에스트로겐을 그대로 보충하면 되는데 왜 SERM과 TSEC이 따로 존재하는가

에스트로겐 보충은 골다공증에 효과적이지만 자궁내막암·유방암·혈전 위험을 동반한다. SERM, TSEC, tibolone은 이 부작용을 조직 선택적으로 줄이려는 시도다.

❶ 생각해 보셨나요?

폐경 후 에스트로겐이 감소해서 골다공증이 생겼다면, 에스트로겐을 다시 보충하면 해결되는 것 아닌가? 실제로 효과는 좋다. 그런데 오랫동안 자신 있게 쓰지 못하는 이유가 있다. 어떤 장기에는 원하지 않는 작용도 함께 생기기 때문이다.

에스트로겐은 파골세포(osteoclast)를 억제한다. 폐경으로 에스트로겐이 감소하면 이 억제가 풀려 골 흡수가 증가하고, 에스트로겐을 보충하면 골밀도(BMD)가 증가하고 골절이 25~40% 감소한다. 폐경 증상(안면 홍조 등)도 완화된다.

그러나 자궁이 있는 여성에서는 에스트로겐 단독 투여 시 자궁내막암 위험이 높아지므로 프로게스테론을 병합해야 한다(EPT, estrogen-progestogen therapy). 이 EPT가 유방암, 정맥 혈전색전증, 뇌졸중 위험을 높인다.

이러한 이유로 HRT는 골다공증 치료의 2차 선택이다. 북미 폐경학회 지침은 60세 미만, 폐경 후 10년 이내 여성에서 폐경 증상과 골다공증을 함께 관리할 때 HRT를 고려할 수 있다고 권고한다.

뼈와 심장에서는 에스트로겐 유사 작용(agonist), 자궁내막과 유방에서는 길항 작용(antagonist)을 한다. 랄록시펜(2세대), 바제독시펜(3세대)이 대표 약제다.

척추 골절 예방 효과는 좋지만, 대퇴골 골절에는 효과가 없다. 따라서 대퇴골 골밀도가 낮은 환자에게는 SERM 단독으로는 충분하지 않다. 유방암 위험을 약 55% 낮춘다는 장점이 있어, 유방암 고위험군 골다공증 환자에게는 적극적으로 고려한다.

부작용으로는 안면 홍조, 하지 근육 경련, 말초 부종, 정맥 혈전색전증 위험 증가가 있다. 장기간 부동(수술 전 등)이 예정된 경우는 중단해야 한다.

에스트로겐과 바제독시펜(3세대 SERM)을 함께 투여하는 조합이다. EPT에서 프로게스테론 대신 SERM을 사용하는 개념이다. 바제독시펜이 자궁내막과 유방에서 에스트로겐 길항 작용을 하므로, 프로게스테론 없이도 자궁내막을 보호하면서 에스트로겐 효과를 낼 수 있다.

자궁이 있는 여성 중 EPT의 유방 부작용(유방통 등)이 불편하거나, 안면 홍조가 심하면서 비스포스포네이트 사용이 부담스러운 경우에 고려한다.

tibolone은 체내에서 에스트로겐, 프로게스테론, 안드로겐 유사 작용을 모두 나타낸다. 조직 선택적으로 작용해 폐경 증상 완화, 골 소실 예방 모두에 효과적이다.

단점은 유방암 과거력이 있는 경우 재발 위험 증가, 고령 여성에서 뇌졸중 위험 증가가 보고된다는 점이다.

호르몬 관련 약제 선택은 다음 흐름으로 생각한다.

그러나 65세 이상이거나 대퇴골 골절 고위험군이라면 호르몬 계열 약제보다 비스포스포네이트나 데노수맙으로 가는 것이 원칙이다.

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