골다공증 치료제는 기전과 중단 후 특성에 따라 선택하며, 강력한 약제일수록 사용 후 골흡수 억제제로의 순차 치료(sequential therapy)가 필수적이다.
❶ 생각해 보셨나요?
각 치료제의 기전은 개별적으로 이해했다. 그러나 실제 환자 앞에서는 어떤 약을 먼저 쓰고, 언제 바꾸고, 끊을 때 무엇이 필요한지를 한 번에 판단해야 한다. 치료제 하나하나가 아니라 이들이 어떤 관계를 맺는지가 임상 결정의 핵심이다.
❷ 치료제별 핵심 특성 정리
SERM (선택적 에스트로겐 수용체 조절제)
랄록시펜(raloxifene, 2세대), 바제독시펜(bazedoxifene, 3세대). 폐경 후 여성의 척추 골절에 효과적이나 고관절 골절 예방 효과는 미미하다. 정맥혈전색전증(VTE, venous thromboembolism) 위험이 있으나 유방암 위험도를 낮추므로, 유방암 고위험 여성에서 상대적으로 유리하다.
비스포스포네이트(bisphosphonate)
대부분의 환자에서 1차 선택이 가능한 약제이다. 효과가 검증되어 있고 비용도 합리적이다. 장기 사용 시 비전형 대퇴골 골절(atypical femoral fracture), 악골 괴사(osteonecrosis of the jaw) 등 드물지만 심각한 부작용이 있어 투여 기간에 따라 휴약기(drug holiday) 검토가 필요하다. 중단 후에도 골에 수년간 결합 상태를 유지하므로 급격한 골밀도 감소는 드물다.
데노수맙(denosumab)
효과가 우수하고 6개월 1회 주사로 복약 순응도가 높다. 휴약기 개념이 불필요하다. 그러나 중단 시 리바운드 골절이 발생할 수 있어, 중단 전에 반드시 비스포스포네이트로 전환해야 한다.
테리파라타이드(teriparatide)
골형성 촉진제. 아나볼릭 윈도우를 이용해 뼈를 실제로 만들어낸다. 최대 24개월, 일생 1회 사용 원칙. 투여 종료 후 골흡수 억제제로 교체 필요.
로모소주맙(romosozumab)
이중 효과(골 형성 촉진 + 골 흡수 억제). 최대 12개월 사용. 심근경색·뇌졸중 병력 환자에게는 금기. 투여 종료 후 골흡수 억제제로 교체 필요.
❸ 순차 치료의 원칙 — 강력한 약일수록 출구 전략이 있어야 한다
골형성 촉진제(테리파라타이드, 로모소주맙)와 데노수맙은 투여 기간이 제한되거나 중단 시 리바운드 위험이 있다. 이들을 사용한 후에는 골흡수 억제제(주로 비스포스포네이트)로 이어가는 순차 치료가 임상 계획의 일부여야 한다.
만성콩팥병(CKD)과의 교차
콩팥 기능이 저하되면 CKD-MBD(mineral and bone disorder)가 동반되어 골대사가 달라진다. eGFR 45 이상이면 일반 원칙에 따라 치료하지만, 45 미만에서는 각 약제마다 제약이 생긴다.
- 비스포스포네이트: 신장 배설 의존 → eGFR 30~35 미만에서 사용 제한
- 데노수맙: 신장 대사에 의존하지 않아 eGFR과 무관하게 사용 가능하나, 저칼슘혈증(hypocalcemia) 위험 있음
- 테리파라타이드: 이차성 부갑상선기능항진증이 동반된 경우 적용 복잡
- 로모소주맙: 혈관 석회화(vascular calcification) 우려
eGFR 45 미만에서는 신장내과와 협진해 약제를 결정하는 것이 원칙이다.
❹ 그래서
각 약제의 특성을 정리하면 다음과 같다.
| 약제 | 기전 | 제한 기간 | 중단 후 주의 |
|---|---|---|---|
| SERM | 골흡수 억제 | 제한 없음 | — |
| 비스포스포네이트 | 골흡수 억제 | 장기 시 휴약기 검토 | 급격한 반등 없음 |
| 데노수맙 | 골흡수 억제 | 제한 없음 | 리바운드 골절 위험 |
| 테리파라타이드 | 골형성 촉진 | 24개월, 일생 1회 | 골흡수 억제제로 교체 |
| 로모소주맙 | 이중 효과 | 12개월 | 골흡수 억제제로 교체 |
강력한 약제를 쓸수록 다음 약제로의 연결이 필수 설계 항목이다.
영상으로 더 깊이 보고 싶다면: ▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: osteo13-romosozumab 연관: osteo09-hormone-serm, osteo10-bisphosphonate, osteo11-denosumab, osteo12-teriparatide 다음: osteo15-calcium-vitd