로모소주맙(romosozumab)은 골세포(osteocyte)가 분비하는 스클레로스틴(sclerostin)에 대한 단클론항체로, 골 형성 촉진과 골 흡수 억제를 동시에 달성하는 이중 효과(dual effect)를 가진다.
❶ 생각해 보셨나요?
지금까지 살펴본 골다공증 치료제는 크게 두 종류였다. 골흡수를 억제하거나(비스포스포네이트, 데노수맙), 골 형성을 촉진하거나(테리파라타이드). 테리파라타이드도 골 흡수를 함께 늘리는 한계가 있었다. 골 형성은 늘리고 골 흡수는 줄이는 약이 있다면 이상적일 텐데, 그런 이중 효과가 실제로 가능한가.
❷ 스클레로스틴 억제가 이중 효과를 만드는 경로
뼈가 충분히 만들어지면 뼈 안에 갇힌 골세포(osteocyte)가 스클레로스틴을 분비한다. 스클레로스틴은 두 가지 방향으로 작용한다.
골 형성 억제 경로: Wnt 신호(강력한 골 형성 신호)를 차단해 조골세포(osteoblast) 분화와 활성을 감소시킨다.
골 흡수 촉진 경로: Wnt 신호는 동시에 OPG(골보호소)를 촉진한다. 즉 Wnt가 활성화되면 OPG가 증가하고, OPG는 RANK 리간드를 억제해 파골세포 분화를 막는다. 스클레로스틴이 Wnt를 차단하면 이 경로가 무너져 RANK 리간드가 활성화되고 골 흡수가 촉진된다.
따라서 스클레로스틴을 억제하면 두 가지 결과가 동시에 나타난다.
- Wnt 활성화 → 골 형성 증가
- Wnt 활성화 → OPG 증가 → RANK 리간드 억제 → 골 흡수 감소
로모소주맙은 스클레로스틴에 대한 단클론항체로, 이 이중 효과를 실현한다. 실제로 투여 후 골 형성 표지자는 상승하고 골 흡수 표지자는 감소하는 패턴이 확인된다. 테리파라타이드가 두 표지자가 모두 상승하는 것과 대비된다.
❸ 그렇긴 하지만 심혈관 위험을 배제할 수 없다
FRAME 연구에서 로모소주맙은 새로운 척추 골절 76%, 비척추 골절 50% 감소를 보였다. 그러나 알렌드로네이트(alendronate, 비스포스포네이트 계열)와 비교한 연구에서 주요 심혈관 이상 반응(MACE: major adverse cardiovascular event)이 약간 높게 나타났다.
이에 따라 심근경색(myocardial infarction)이나 뇌졸중(stroke) 병력이 있는 환자에게는 투여를 시작하지 않는다.
투여 기간은 1년(1개월 간격, 12회 피하주사)으로 제한되며, 종료 후에는 골흡수 억제제로의 순차 치료가 필요하다. 테리파라타이드와 마찬가지로 다발 골절(2개 이상) 고위험군에 급여 기준이 맞춰져 있다.
❹ 결국
로모소주맙은 골형성 촉진과 골흡수 억제를 동시에 달성하는 현재 가장 강력한 골다공증 치료제이다. 그러나 심혈관 위험이 있는 환자에게는 금기이며, 1년 사용 후 골흡수 억제제로 교체하는 순차 치료 설계가 필수적이다.
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