출혈이 없어도 위장관, 피부, 신장, 그리고 제3의 공간으로 수분이 대량 소실되면 유효 순환 혈액량이 감소하여 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)가 발생할 수 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
쇼크라고 하면 피가 나야 한다고 생각하기 쉽습니다. 그런데 출혈이 전혀 없어도, 물이 빠지는 속도가 충분히 빠르면 혈압이 무너집니다. 혈액의 부피 자체가 줄어드는 것이 핵심이기 때문입니다. 그렇다면 피 말고 어떤 경로로 우리 몸의 수분이 급격히 빠져나갈 수 있을까요?
❷ 수분 소실의 세 가지 주요 경로
수분이 몸 밖으로 나가는 경로는 크게 세 가지입니다.
1) 위장관
구토와 설사가 대표적입니다. 여기에 더해, 장 마비가 생겨 비위관(nasogastric tube)을 유치한 경우에도 소화관 분비액이 지속적으로 배출되어 상당한 수분 손실이 생깁니다. 소화관은 아무것도 먹지 않아도 분비를 계속하기 때문에, 비위관 삽입 환자에게는 충분한 정맥 수액 공급이 필요합니다.
2) 피부
- 열사병: 체온 상승으로 발한과 증발이 극도로 증가합니다.
- 화상: 피부 장벽이 손상되어 수분이 지속적으로 증발합니다.
- 스티븐스-존슨 증후군(Stevens-Johnson syndrome): 약물이나 이물질에 의해 전신 피부에 수포가 생기고 피부 장벽 기능이 소실되면서 수분 손실이 급격히 늘어납니다.
3) 신장
신장을 통한 수분 소실에는 여러 기전이 있습니다.
- 삼투성 이뇨(osmotic diuresis): 고혈당 상태에서 포도당이 소변으로 과다 배출되는데, 포도당은 물을 끌고 함께 나갑니다. 당뇨 환자에서 갈증과 다뇨가 생기는 이유입니다. 만니톨(mannitol) 같은 고삼투압 약물도 같은 방식으로 수분을 배출시킵니다.
- 염분 소실 신병증(salt-losing nephropathy): 다양한 원인으로 신장이 나트륨을 과도하게 배출하고, 나트륨을 따라 물도 함께 빠져나갑니다.
- 저알도스테론증(hypoaldosteronism): 알도스테론(aldosterone)은 신장에서 나트륨 재흡수를 촉진하고 칼륨 분비를 조절하는 호르몬입니다. 이것이 부족하면 나트륨이 재흡수되지 못해 수분이 함께 소실됩니다.
❸ 그렇긴 하지만 몸 안에 물이 있어도 ‘유효 체액’이 줄어드는 경우가 있다
앞서 설명한 세 경로는 수분이 실제로 몸 밖으로 나가는 경우입니다. 그런데 수분이 몸 안에 있어도 혈관 내에서 순환하지 못하면, 기능적으로는 없는 것과 같습니다. 이를 제3의 공간(third space)으로의 소실이라고 합니다.
제3의 공간이란 세포 사이 간질(interstitium)이나 막 사이 공간처럼, 정상적으로는 수분을 많이 담고 있지 않은 공간을 말합니다. 다음과 같은 상황에서 이 공간으로 수분이 이동합니다.
- 혈장 단백질 감소: 단백질이 혈관 내 수분을 잡아두는 역할을 합니다. 단백질이 줄면 수분이 혈관 밖으로 새어 나갑니다.
- 심부전: 심장이 혈액을 충분히 펌프하지 못하면 정맥 측에 혈액이 정체되고, 모세혈관 정수압이 올라가면서 수분이 조직으로 빠져나갑니다.
- 모세혈관 투과도 증가: 염증 상태에서 모세혈관 벽이 느슨해지면 수분이 혈관 밖으로 과도하게 이동합니다.
- 간 기능 저하: 단백질 합성이 줄어 혈관 내 수분을 잡아두지 못합니다.
- 림프관 폐쇄: 조직에서 혈관으로 수분을 되돌리는 림프관이 막히면 수분이 조직에 고입니다.
- 급성 췌장염, 패혈증, 대수술, 화상, 외상, 감염: 전신 염증이 생기거나 국소 조직이 손상되면 해당 부위로 수분이 집중되면서 순환 혈액량이 감소합니다.
❹ 결국
수분 소실에 의한 저혈량 상태를 평가할 때는 출혈 여부만 확인하는 것으로는 부족합니다. 위장관 배액량, 소변량, 피부 상태, 그리고 제3의 공간으로의 이동 여부까지 함께 고려해야 합니다. 비위관 삽입 중이거나 급성 췌장염, 패혈증 환자에서 수액이 충분히 들어가고 있는데도 혈압이 불안정하다면, 제3의 공간으로의 소실을 의심할 수 있습니다.
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