자율신경 기능 장애는 혈압을 올려야 할 때 못 올리고, 낮춰야 할 때 계속 올라가 있는 상태를 동시에 만들어낸다.
❶ 생각해 보셨나요?
기립성 저혈압을 치료하려면 혈압을 올려야 한다. 그런데 같은 환자가 누우면 혈압이 너무 높아 문제가 된다. 저혈압도 고혈압도 동시에 있다면, 어떤 약을 써야 할까?
❷ 왜 이 두 가지가 한 사람에게 함께 나타나는가
원인은 자율신경 기능 장애(autonomic dysfunction) 하나다.
정상에서는 일어설 때 교감신경이 혈관을 수축시켜 혈압을 유지하고, 누울 때는 교감신경이 억제되어 혈압이 내려간다. 자율신경이 손상되면 이 두 방향 모두 망가진다.
- 일어설 때 — 교감신경 반응이 실패하여 혈압이 떨어진다.
- 누울 때 — 교감신경 억제가 되지 않아 잔존 outflow가 남아 있고, 여기에 체액이 상체로 재분포되면서 혈압이 오른다.
문헌에 따르면 기립성 저혈압 환자의 50% 이상에서 누웠을 때 고혈압(supine hypertension)이 동반된다고 보고된다.
❸ 치료 방향이 서로 충돌할 때 어떻게 결정하는가
저혈압을 치료하려 미도드린(midodrine) 같은 혈관수축제를 쓰면 누운 자세 고혈압이 심해진다. 반대로 고혈압을 치료하면 기립성 저혈압이 악화된다. 이 상황에서 혈압 목표 수치를 기준으로 약을 쓰는 것은 의미가 없다.
판단 기준은 하나다. 어떤 증상이 이 환자에게 더 치명적인가. 낙상과 실신은 즉각적인 위험이므로 대부분의 경우 낮 시간 기립성 저혈압 치료를 우선하고, 누운 자세 고혈압은 어느 정도 허용한다.
약물 선택 시 유의할 사항:
- 미도드린, 드록시도파(droxidopa)는 오후 이후 복용을 피한다. 취침 후 누운 상태에서 혈압을 더 올리기 때문이다.
- 플루드로코르티손(fludrocortisone)은 체액량 자체를 늘리므로 시간대와 무관하게 혈압을 올린다. 누운 자세 고혈압이 있는 환자에게는 가급적 쓰지 않는다.
야간 고혈압이 수축기 180 이상이거나 장기 손상 우려가 있을 때는 단기 작용 항고혈압제를 취침 전에 추가한다. 니트로글리세린(nitroglycerin) 패치를 취침 전에 부착했다가 아침에 제거하거나, 클로니딘(clonidine), 단기 작용 니페디핀(nifedipine) 등을 고려한다. 반감기가 30~50시간에 달하는 암로디핀(amlodipine)은 취침 전 복용해도 낮까지 작용하므로 이 목적에는 맞지 않는다.
생활 습관으로는 머리를 약간 올려 수면하는 것이 야간 고혈압을 완화하고 야간뇨도 줄이는 데 도움이 된다.
❹ 결국
자율신경 기능 장애가 있는 환자에서 기립성 저혈압과 누운 자세 고혈압의 동시 존재는 예외가 아니라 흔한 경과다. 이 상황에서 혈압 수치만으로 치료를 결정하는 것은 오류다. 더 위험한 증상을 먼저 치료하고, 덜 위험한 쪽은 어느 정도 허용하는 것이 현실적인 원칙이다.
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