정맥은 혈액 저장소로 혈류가 느리고 정체되기 쉽다. 이 기저 특성 위에 Virchow’s triad의 세 인자가 더해질 때 정맥혈전이 생긴다. 위험인자들은 대부분 이 세 범주로 분류된다.
❶ 생각해 보셨나요?
정맥혈전 위험인자가 10가지 넘게 나열될 때, 암기 말고 이해할 수 있는 방법이 있을까. 원리를 알면 처음 보는 상황도 “이건 왜 혈전 위험인가”를 설명할 수 있다.
❷ 정맥이 특히 혈전에 취약한 이유는 무엇인가
동맥은 심장에서 혈액을 능동적으로 밀어내는 통로다. 반면 정맥은 혈액을 저장하다가 심장으로 돌려보내는 역할이다. 혈관 벽이 얇고, 혈류 속도가 느리다.
느린 혈류는 곧 정체되기 쉽다는 뜻이다. 이것이 바로 Virchow’s triad 중 혈류 이상(stasis)으로 이어진다. 즉 정맥은 구조적으로 혈전 생성 조건 하나를 항상 일부 갖추고 있는 셈이다. 다른 인자가 하나 더 더해지면 혈전이 생기기 쉬운 이유다.
❸ 정맥혈전의 주요 위험인자들
아래 인자들을 Virchow’s triad 범주로 분류하면서 보면 외울 필요가 없다.
혈전 과거력 이전에 혈전증을 경험한 사람은 같은 상황이 반복되면 훨씬 쉽게 혈전이 생긴다.
악성 종양 (암) 암에서 분비되는 물질이 혈액 성분을 과응고 상태로 만든다(3번). 심지어 암 진단 전에 혈전증이 먼저 나타나는 경우도 있다.
정맥내 카테터 카테터는 혈관 안의 이물질이다. 주변에 혈전이 형성되기 쉽다(1번 — 내피세포 손상 유사 반응).
수술 (특히 정형외과·신경외과·혈관·암 수술) 수술 중 혈관 손상(1번) + 수술 후 부동에 의한 정체(2번)가 동시에 작용한다. 수술 후 빠른 보행(early ambulation)을 권장하는 이유가 여기 있다.
외상 명확한 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 다친 부위로 혈류가 쏠려 다른 부위 정체 유발(2번), 조직 손상으로 tissue factor 노출(1번 유사), 활동 감소(2번)가 복합적으로 작용하는 것으로 본다.
임신 커진 자궁이 하지 정맥 환류(venous return)를 부분적으로 막아 정체(2번) + 임신 호르몬이 과응고 상태(3번)를 유발한다.
특정 약물
- 피임약, 호르몬 치료(HRT): 과응고 상태(3번)
- 테스토스테론(testosterone): 동일
- 타목시펜(tamoxifen): 에스트로겐 수용체 부분 작용으로 유사 효과
- 베바시주맙(bevacizumab) 등 혈관 표적치료제: 혈관에 영향
- 글루코코르티코이드(glucocorticoid): 유사 호르몬 효과
부동(immobilization) 이유를 불문하고 움직이지 않으면 정체(2번)가 생긴다. 심부전으로 인한 활동 감소, 장시간 항공기 탑승, 사무직 장시간 착석 모두 해당된다.
비만 활동량 감소(2번) + 복압 상승에 의한 정맥 압박(2번) + 만성 염증에 의한 과응고(3번)가 복합적으로 작용한다.
고령 (65세 이상) 활동 감소(2번) + 혈관 탄성 저하로 내피세포 손상 위험 증가(1번) + 혈액 성분 변화로 과응고 경향(3번).
다양한 기저질환 혈액질환, 심장·신장·간 질환, 염증성 장질환, 자가면역질환 등이 모두 Virchow’s triad 중 하나 이상에 영향을 미친다.
❹ 결국
위험인자가 많아 보여도 Virchow’s triad 세 가지 안에 다 들어간다. 새로운 상황을 마주쳤을 때 “이것이 혈관 손상인가, 정체인가, 과응고인가”를 물으면 혈전 위험 여부를 판단할 수 있다.
임상에서는 위험인자가 여러 개 겹칠수록 혈전 위험이 올라간다. 수술 + 암 + 부동처럼 세 인자가 동시에 작용하는 상황이 가장 위험하다.
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