심방세동의 리듬 조절(동율동 전환 및 유지)은 약물 단독보다 시술을 포함할 때, 특히 발병 초기에 시행할 때 뇌졸중과 심혈관 사건을 줄인다는 근거가 있다.
❶ 생각해 보셨나요?
박동수 조절이 잘 되고 있는데 굳이 심방세동을 정상 리듬으로 되돌려야 하는가. 힘든 시술을 해서 예쁜 심전도를 만들어주는 것 말고 실제로 무엇이 달라지는가.
❷ 리듬 조절의 장점 — 그런데 왜 초기 연구에서 손해였는가
리듬 조절(rhythm control)이 레이트 조절보다 이론적으로 나은 이유는 세 가지다.
- 동율동(sinus rhythm)으로 회복되면 뇌졸중 위험이 확실히 낮아진다
- 박동수가 빠른 것뿐 아니라 불규칙한 것에서 오는 증상도 함께 해결된다
- 심방 수축(atrial kick)이 회복되어 심장 기능이 일부 개선된다
그러나 2002년 AFFIRM 연구에서 약물로 리듬 조절을 한 군이 레이트 조절 군보다 사망률이 오히려 다소 높은 경향을 보였다. 이 결과를 해석하면, 동율동으로 돌리는 것 자체는 좋지만 항부정맥제(antiarrhythmic drug)의 독성이 그 이득을 상쇄했다는 것이다. 이후의 여러 연구들도 비슷하게 중립적인 결과를 보였다.
❸ 그렇긴 하지만 — 시술을 포함한 초기 리듬 조절은 다르다
2020년 EAST-AFNET 4 연구에서는 약물뿐 아니라 시술도 포함한 ‘조기 리듬 조절(early rhythm control)‘이 일반적 관리에 비해 심혈관 복합 사건을 21%, 뇌졸중을 30% 감소시켰다. 이 연구를 계기로 리듬 조절의 의미가 재조명됐다.
이후 후속 연구들에서도 발작성 심방세동에서 전극도자 절제술을 조기에 시행할 때 약물 치료보다 훨씬 나은 결과를 보였다.
어떤 경우에 리듬 조절을 고려하는가
- 젊은 나이, 첫 번째 또는 초기 에피소드
- 리모델링이 충분히 진행되지 않은 경우(좌심방 크기 정상 또는 경도 증가)
- 빈맥 유발 심근병증(tachycardia-induced cardiomyopathy)이 의심될 때
- 박동수 조절이 어떤 수단으로도 충분히 되지 않을 때
- 환자가 적극적인 치료를 원할 때
가장 중요한 기준은 증상이다. 증상이 없는 환자에서는 리듬 조절의 적응이 제한된다. 단, 증상이 없다고 답한 환자도 실제로는 적응을 했을 뿐일 수 있다. 심율동전환을 해보고 전후 증상을 비교하는 것이 진단이자 치료 방향 결정의 도구가 된다.
❹ 결국 — 한 번은 전문가와 상의할 것을 권한다
레이트 조절 약만 복용하면서 지내는 심방세동 환자 중에는, 시술이라는 선택지가 있다는 것을 모른 채 지내는 경우가 적지 않다. 발작성 심방세동이 진단됐다면 한 번은 부정맥 전문 클리닉에서 전극도자 절제술 옵션에 대해 설명을 듣는 것이 권고된다. 지금 당장 시술이 필요하지 않더라도, 이 선택지가 있다는 것을 알고 결정하는 것과 모른 채 있는 것은 다르다.
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