천식은 하나의 병이 아니라 다양한 염증 기전을 가진 이질적 질환군이다. 표현형을 구분하는 것이 치료 반응을 예측하는 출발점이다.
❶ 생각해 보셨나요?
천식 환자에게 흡입 스테로이드를 처방했더니 어떤 환자는 극적으로 좋아지고, 어떤 환자는 용량을 올려도 별 반응이 없습니다. 같은 천식인데 왜 이렇게 다를까요? 이 차이는 “어떤 염증인가”에서 시작됩니다.
❷ 5가지 임상 표현형은 어떻게 나뉘는가
천식의 임상 표현형(clinical phenotype)은 다섯 가지로 구분한다. 이 다섯 가지는 서로 완전히 독립된 것이 아니라 겹쳐 있을 수 있다.
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알레르기 천식(allergic asthma) — 가장 흔한 형태. 어릴 때 시작하며 비염, 습진, 음식 알레르기 등 다른 알레르기 질환이 동반되는 경우가 많다. 유도 객담(induced sputum)에서 호산구(eosinophil) 증가가 확인된다. 호산구 염증이 주도하는 Type 2 염증이므로 흡입 스테로이드(ICS)에 반응이 좋다.
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비알레르기 천식(non-allergic asthma) — 알레르기 없이 발생. 객담에서 호중구(neutrophil)가 주를 이루거나 염증 세포가 두드러지지 않는 경우도 있다. 스테로이드 반응이 좋지 않아 치료가 어렵다.
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성인 발병 천식(adult-onset asthma) — 성인이 되어 처음 발병. 주로 여성에서 많고 비알레르기 패턴과 겹치는 경우가 많다. 고용량 스테로이드가 필요한 경우가 많다.
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지속적 기류 제한 동반 천식(asthma with persistent airflow limitation) — 천식이 오랫동안 조절되지 않으면 기도 리모델링(airway remodeling)이 일어나 기류 제한이 고정된다. 본래 천식의 특징인 “변동성”이 줄어들고 COPD와 유사한 양상을 보이게 된다.
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비만 동반 천식(asthma with obesity) — 비만한 환자에서 증상이 특히 심하게 나타나는 유형. 호산구 염증은 두드러지지 않는 경우가 많으며, 지방조직에서 분비되는 아디포카인(adipokine)이 병리에 관여한다고 여겨진다.
❸ 왜 스테로이드에 반응이 다른가
스테로이드는 Type 2 염증, 즉 호산구가 주도하는 알레르기 천식에서 가장 효과적이다. IL-4, IL-5, IL-13이 주도하는 이 경로를 스테로이드가 효과적으로 억제하기 때문이다.
반면 비알레르기 천식처럼 호중구가 주를 이루거나 Th17·Th1 경로가 관여하는 Non-type 2 염증에서는 스테로이드의 역할이 제한적이다. 이 경우 흡입 스테로이드를 올려도 반응이 없고 오히려 고용량 스테로이드의 부작용만 쌓일 수 있다.
즉 치료 반응이 기대에 못 미칠 때, “용량을 더 올릴까”보다 “이 환자가 스테로이드가 잘 듣는 표현형인가”를 먼저 따져야 한다.
❹ 결국
표현형 구분은 생물학적 제제 도입의 기준이기도 하다. 중증 알레르기 천식에서는 IgE를 차단하는 오말리주맙(omalizumab), 호산구 염증에는 IL-5를 차단하는 메폴리주맙(mepolizumab)처럼 각 경로를 겨냥한 약제가 개발되어 있다. 표현형을 구분하는 것이 어떤 약제가 작동할지를 결정하는 토대가 된다.
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