스텝 5 중증 천식에서는 환자의 표현형(phenotype)을 파악한 뒤, 그 기전에 맞는 생물학적 치료제를 선택한다.
❶ 생각해 보셨나요?
흡입제를 모두 써봤는데도 천식이 조절되지 않는다. 이런 환자를 단순히 “중증”으로 처리하면 될까. 실제로는 중증 천식도 환자마다 염증 기전이 다르고, 그에 따라 써야 할 약이 달라진다.
❷ 조절 평가 — 언제 스텝을 올리고 내리는가
치료 시작 후에도 주기적인 평가가 필요하다. 평가 항목은 네 가지다.
- 낮 증상이 주 2회를 넘는가
- 야간 각성이 있는가
- 벤토린(SABA) 사용이 주 2회를 넘는가
- 천식으로 일상 활동에 제한이 있는가
해당 사항이 없으면 조절됨, 1개 이상이면 부분 조절, 3개 이상이면 조절 안 됨이다. 조절 안 되면 스텝 업, 장기간 잘 조절되면 스텝 다운을 고려한다. SABA를 너무 자주 쓰는 것 자체가 컨트롤러가 충분히 작동하지 않는다는 신호다.
❸ 그렇긴 하지만 실제로 중증 천식은 매우 드물다
고강도 치료를 받는 환자 중에서도 흡입제 사용법, 생활 습관 교정, 동반 질환(GERD, 비만, 흡연) 관리 같은 adherence 문제를 먼저 해결하면 대부분 조절된다. 진정한 중증 천식(severe asthma)은 전체의 약 3.7%에 불과하다. 스텝 5까지 가기 전에 adherence 점검이 우선이다.
❹ 표현형에 따라 생물학적 치료제를 선택한다
스텝 5에서는 전문가에게 의뢰해 표현형 분류(phenotyping)를 한다. 이를 바탕으로 추가 치료제를 결정한다.
- IgE 주도형: 혈청 IgE가 높고 알레르기가 뚜렷한 경우 → 오말리주맙(omalizumab, Xolair) — 항-IgE 단클론항체
- 호산구 주도형: 객담 또는 혈액 호산구 증가 → 레슬리주맙(reslizumab) — 항-IL-5 단클론항체. IL-5는 호산구 생성·활성화·생존을 총괄한다.
- Th2 혼합형(IL-4/IL-13 주도): 듀피루맙(dupilumab) — IL-4와 IL-13을 동시에 차단. 호산구 수치와 무관하게 효과를 보이는 경우가 있어 적용 범위가 넓다.
즉 “중증이니까 biologics”가 아니라, “이 환자의 기전이 무엇인가”를 먼저 파악하고 그 경로를 타깃으로 하는 약을 쓴다.
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