천식 급성 악화는 중증도에 따라 치료 장소와 방법이 달라지며, 생명 위협 수준에서는 기도 삽관 준비가 가능한 시설로 즉시 이송해야 한다.
❶ 생각해 보셨나요?
평소에 잘 관리하던 천식 환자가 갑자기 숨이 차서 왔다. 일단 SABA를 뿌리면 되는 것 아닌가. 그런데 환자 상태에 따라 외래에서 처리할 수 있는 경우와 상급 병원으로 보내야 하는 경우가 명확히 나뉜다.
❷ 중증도를 어떻게 판단하는가
급성 악화는 네 단계로 나뉜다.
경증~중등도(mild to moderate): 구어로 대화 가능하고, 문장 단위로 말할 수 있다. 빈호흡이 있고 보조 호흡근 사용 정도는 경미하다.
중증(severe): 단어 단위로만 말할 수 있다. 앞으로 숙인 자세(orthopnea)를 취하고, 보조 호흡근을 강하게 사용하며 맥박이 빠르다. 산소포화도 90% 미만, PEF 50% 미만.
생명 위협(life-threatening): 의식 변화가 나타난다. 졸리거나 이상한 말을 한다. 오히려 천명(wheezing)이 사라지는 경우가 있는데, 이는 기도가 너무 좁아져 공기 이동 자체가 거의 없어진 상태(silent chest)다. 호흡근 피로가 극도로 심해진 것이며, 곧 호흡 부전으로 이어진다.
❸ 중증도별로 치료가 어떻게 달라지는가
경증~중등도: 외래 또는 응급실에서 처치 가능하다.
- SABA(벤토린) 4~10퍼프, 20분 간격으로 1시간 반복
- 전신 코르티코스테로이드(프레드니솔론 40~50 mg 경구)
- 산소 투여 — 목표 산소포화도 93~95%
중증 이상, 또는 생명 위협: 상급 병원(acute care facility)으로 즉시 이송한다. 이송 전까지 SABA, 전신 코르티코스테로이드, 산소, 흡입 항콜린제를 병행한다.
상급 병원에서는 위 처치에 더해 황산마그네슘(magnesium sulfate)을 추가할 수 있고, 고용량 ICS도 시도할 수 있다. 핵심은 기도 삽관(intubation)과 기계 환기(ventilation) 준비 때문에 이송하는 것이다.
❹ 특수 상황 — 아스피린 유발성 호흡기 질환(AERD)
AERD(aspirin-exacerbated respiratory disease)는 아스피린이나 NSAIDs에 의해 심한 천식 발작이 유발되는 상태다. 만성 비부비동염, 비강 용종, 아스피린 과민성이 함께 있는 경우 의심한다.
기전은 다음과 같다. COX-1 억제 → 프로스타글란딘 E2 감소(기관지 수축 방지 효과 감소) + 아라키돈산이 5-lipoxygenase 경로로 쏠림 → 시스테이닐 류코트리엔(LTC4·LTD4·LTE4) 과다 생성 → 기관지 경련.
이 때문에 류코트리엔 조절제(몬텔루카스트)가 AERD에 특히 효과적이다. 아스피린 복용이 반드시 필요한 환자(관상동맥 스텐트 시술 후 등)는 아스피린 탈감작 치료를 시행한다.
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