복수는 약 60%가 간경변증(liver cirrhosis, LC)에 의해 발생하지만, 나머지 원인을 구별하기 위해 혈청-복수 알부민 차이(serum-ascites albumin gradient, SAAG)와 복수 단백질 농도를 함께 해석한다.
❶ 생각해 보셨나요?
복수가 있으면 우선 간 문제를 떠올린다. 틀리지는 않지만, 그것만으로는 부족하다. 복수의 원인이 간경변증인지 다른 것인지에 따라 치료 방향이 완전히 달라지기 때문이다. 단순히 배에 물이 찼다는 사실보다, 그 물이 어떤 기전으로 만들어졌는지가 핵심이다.
❷ 복수의 원인을 어떻게 나누는가
복수 천자(paracentesis)를 시행한 뒤 가장 먼저 확인하는 것이 SAAG다. 혈청 알부민에서 복수 알부민을 뺀 값이다.
- SAAG ≥ 1.1 g/dL: 문맥압항진증(portal hypertension)에 의한 복수 가능성이 높다. 혈청 알부민이 높고 복수 알부민이 낮다는 것은, 혈관 내 정수압(hydrostatic pressure)에 의해 혈청이 복강으로 밀려 나왔다는 의미다. 간경변증, 간정맥 폐쇄(Budd-Chiari syndrome), 우심부전, 협착성 심낭염(constrictive pericarditis)이 해당한다.
- SAAG < 1.1 g/dL: 복막 자체의 병변에서 독립적으로 복수가 만들어지는 경우다. 복막암종증, 결핵성 복막염, 췌장염이 대표적이다.
두 번째로 복수 단백질 농도를 본다.
- 복수 단백질이 낮은 경우(2.5 g/dL 미만): 간경변증처럼 간 구조가 손상되면 섬유화와 염증으로 인해 단백질이 복수 쪽으로 잘 빠져나가지 못한다. 그 결과 복수 내 단백질 농도가 낮게 유지된다.
- 복수 단백질이 높은 경우(2.5 g/dL 이상): 간 구조가 정상이면서 압력만 높은 경우, 예컨대 우심부전이나 협착성 심낭염에서는 간에서 단백질이 정상적으로 나올 수 있으므로 복수 단백질이 높게 유지된다. Budd-Chiari syndrome도 초기에는 간 실질이 온전하므로 복수 단백질이 높다.
❸ 복수 천자 후 무엇을 더 검사하는가
기본 검사는 알부민, 총단백질, 혈구수 감별(cell count and differential)이다. 이 중 **다형핵 백혈구(polymorphonuclear neutrophil, PMN) 수 ≥ 250/mm³이면 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)**으로 진단한다.
복수 천자 도중 출혈이 발생해 적혈구가 혼입된 경우(traumatic tap)에는 PMN 수를 보정해야 한다. 적혈구 250개당 PMN 1개를 빼는 방식으로 보정한 값을 사용한다.
감염이 의심될 때는 복수를 바로 혈액 배양 용기에 접종해야 배양 양성률이 높아진다. 복수를 채취한 자리에서 즉시 주입하는 것이 중요하다.
결핵성 복막염이 의심될 때는 아데노신 탈아미노효소(adenosine deaminase, ADA) 측정이 유용하다. 단, 간경변성 복수에서는 복수 단백질이 낮아 ADA 민감도가 떨어지므로, 의심되면 AFB 염색이나 반복 천자 등을 추가로 고려해야 한다.
복수 내 포도당(glucose)이 50 mg/dL 미만이면 세균이 당을 소모하고 있다는 의미로, 이차성 세균성 복막염을 의심한다. 복수 아밀레이스(amylase)가 1,000 U/L 이상이면 췌장염을 시사한다.
❹ 진단 외에 놓치기 쉬운 임상 원칙
복수가 이미 있는 환자에게 정맥류 출혈이나 간성 뇌증 같은 다른 합병증이 생기면, 그 합병증 치료에만 집중하기 쉽다. 그러나 이 시점에도 복수 천자를 시행해야 한다. 복막 감염이 출혈이나 뇌증의 실제 원인이었을 수 있기 때문이다.
즉, 합병증이 동반된 모든 복수 환자에서 진단적 복수 천자는 생략할 수 없다.
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