HHS(고삼투압 고혈당 상태)는 주로 제2형 당뇨 고령 환자에서 수주에 걸쳐 진행되며, 케톤 산증 없이 극심한 탈수와 초고혈당이 특징이다. 사망률이 DKA보다 훨씬 높다.
❶ 생각해 보셨나요?
DKA와 HHS는 둘 다 당뇨의 급성 합병증이다. 그런데 HHS는 산증도 없고 케톤도 별로 없는데 사망률은 오히려 더 높다. 덜 위험해 보이는 병이 왜 더 많이 사람을 죽이는 걸까?
❷ HHS의 병태생리 — DKA와 무엇이 다른가
HHS와 series-DKA 모두 인슐린 부족에서 시작한다. 차이는 인슐린 부족의 정도와 속도다.
DKA는 인슐린이 절대적으로 없어져야 생기므로 주로 제1형 당뇨에서 발생하고, 수시간~하루 안에 급격히 진행한다. 인슐린이 완전히 없으면 케톤체 생성이 폭발적으로 일어나 산증이 온다.
HHS는 인슐린이 상대적으로 부족한 상태, 즉 조절이 안 되는 제2형 당뇨 환자에서 생긴다. 인슐린이 소량이라도 있기 때문에 케톤 생성은 억제되어 산증이 거의 없다. 대신 고혈당 상태가 수주에 걸쳐 서서히 쌓인다. 혈당이 오를수록 삼투압성 이뇨(osmotic diuresis)가 심해지고, 수분 섭취가 부족한 고령 환자에서는 체내 수분이 계속 고갈된다.
결과적으로 HHS의 핵심 병태생리는 **고혈당(>600 mg/dL, 심하면 1,000 이상)과 극심한 탈수(수분 결핍 910 L)**이며, 혈장 삼투압이 크게 상승한다(320 mOsm/kg 이상). DKA의 삼투압이 300320 수준에 그치는 것과 대조적이다.
❸ 그렇긴 하지만 치료 원칙은 DKA와 거의 같다
HHS 치료도 1) 수액, 2) 인슐린, 3) 칼륨 보충이라는 세 축이 같다.
다만 몇 가지 차이가 있다.
- 수액량: DKA의 약 두 배에 달하는 9~10 L가 부족하다. 초반에는 생리식염수(NS)로 혈압·순환을 먼저 안정시키고, 이후 1/2 생리식염수(half saline)로 전환한다. 고나트륨혈증이 동반된 경우에는 처음부터 half saline을 써야 한다. 삼투압을 너무 빠르게 낮추면 뇌부종(cerebral edema)이 생길 수 있으므로 교정 속도를 조절한다.
- 칼륨: DKA와 달리 산증이 없어 세포 밖으로 나온 칼륨이 적다. 인슐린을 투여하면 칼륨이 세포 안으로 빠르게 이동하므로 초기부터 칼륨을 보충해야 한다.
- 인슐린: 인슐린만으로도 혈당이 떨어지지만, 수액만 충분히 투여해도 희석 효과로 혈당이 상당히 낮아진다.
유발 원인 탐색
수액·인슐린 오더 세트가 있어도 HHS를 유발한 기저 원인(감염, 심근경색, 뇌졸중 등)은 각자 조사해야 한다. 원인을 찾지 못하면 재발한다.
❹ 왜 더 위험한가
HHS는 수주에 걸쳐 서서히 탈수가 진행되므로 환자 자신이 심각성을 느끼지 못한 채 뒤늦게 내원하는 경우가 많다. 고령이고 기저 질환이 많은 환자군이며, 의식 장애가 동반되는 비율이 높다. 폐흡인, 부정맥, 뇌부종 등 합병증도 다양하게 발생한다. 사망률은 DKA의 15%에 비해 1020%에 달한다. 즉 산증이 없어도 생리적 손상의 규모와 환자의 취약성이 HHS를 훨씬 위험하게 만든다.
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