series-DKA 진단의 핵심은 고혈당, 케토시스, high anion gap 대사성 산증의 세 가지이며, 그중 anion gap이란 혈액 속 측정되지 않는 음이온의 총량을 간접적으로 반영한다.
❶ 생각해 보셨나요?
series-DKA 진단 기준에 “high anion gap 대사성 산증”이라는 항목이 있다. 고혈당과 케톤뇨는 직관적으로 이해된다. 그런데 anion gap이란 무엇이고, 왜 이것이 series-DKA 진단의 핵심 기준이 될까?
❷ Anion gap이란 무엇을 계산하는 것인가
혈액에서 전해질을 측정하면 Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻ 수치가 나온다. 혈액 속 양이온과 음이온의 총량은 전기적 중성을 유지해야 하므로 항상 같아야 한다. 대표 양이온(Na⁺)에서 대표 음이온(Cl⁻, HCO₃⁻)을 빼면 이론상 0에 가까워야 하지만 실제로는 10 mEq/L 내외의 차이가 생긴다.
Anion gap = Na⁺ − Cl⁻ − HCO₃⁻
이 차이가 바로 “측정되지 않는 음이온”의 양이다. 정상적으로는 단백질·인산 등 소량의 음이온이 이 간격을 채운다.
DKA에서는 케톤체라는 강한 산이 대량 축적되고, 케톤은 혈액검사 수치에 직접 잡히지 않는 음이온이다. 그래서 anion gap이 크게 벌어진다. 즉 high anion gap은 “측정되지 않는 산성 물질이 많이 쌓였다”는 신호다.
ABG와 전해질 패널의 HCO₃⁻ 비교
동맥혈가스(ABG)의 HCO₃⁻와 전해질 패널의 total CO₂는 비슷한 값을 가리키지만, ABG 기계 오류가 잘 난다. 두 값을 교차 확인해 anion gap 계산의 신뢰도를 높이는 것이 좋다.
❸ High anion gap 산증이 DKA만을 뜻하지 않는 이유
Anion gap을 올리는 것은 케톤체만이 아니다. 어떤 산성 물질이 측정되지 않는 음이온으로 쌓이든 anion gap은 올라간다. 감별이 필요한 원인은 다음과 같다.
- 젖산증(lactic acidosis) — 조직 저산소, 쇼크, 패혈증 등 다양한 원인으로 젖산이 축적
- 케토산증(ketoacidosis) — series-DKA 외에도 알코올성 케토산증(AKA), 극단적 공복 시 발생 가능
- 신부전(renal failure) — 산의 배출이 되지 않아 축적
- 독성 물질 섭취 — 에틸렌 글리콜, 메탄올, 살리실산염 등
특히 살리실산염은 산화적 인산화(oxidative phosphorylation)를 탈동조화(decoupling)시켜 혐기성 대사를 강제하고 젖산을 쌓는 동시에, 호흡 중추를 자극해 과호흡을 일으킨다. 그 결과 대사성 산증과 호흡성 알칼리증이 동시에 나타나는 드문 양상을 보인다.
당뇨 병력이 있더라도 무조건 DKA로 단정하지 말고, 케톤체(베타하이드록시부티르산) 확인과 함께 락트산, 약물 복용력 등을 함께 검토해야 한다.
❹ 결국
series-DKA 진단은 고혈당·케톤뇨·산증 세 가지를 확인하는 것이 기본이다. 그중 anion gap은 단순 계산값이지만 “어떤 종류의 산이 쌓였는가”를 간접적으로 가리키는 핵심 지표다. High anion gap을 확인했다면 DKA를 일차적으로 고려하되, 다른 원인을 배제하는 감별 과정이 반드시 필요하다.
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