SGLT2 억제제는 인슐린과 무관하게 포도당을 소변으로 배출시킨다. 그 결과 몸은 혈당이 낮아도 “당이 부족하다”고 인식해 케톤 생성 경로를 가동할 수 있으며, 혈당이 높지 않아도 DKA가 발생하는 이른바 euglycemic DKA가 나타난다.
❶ 생각해 보셨나요?
series-DKA 하면 혈당이 300~500 이상 올라가 있는 것이 당연한 그림이다. 그런데 SGLT2 억제제를 복용하는 환자에서 혈당이 200 정도밖에 안 되는데 DKA가 생겼다는 보고가 있다. 혈당이 높지 않은 DKA는 어떻게 가능한가?
❷ SGLT2 억제제의 작용 기전이 왜 series-DKA 위험을 만드는가
정상적으로 포도당은 신장 근위세뇨관(proximal tubule)에서 100% 재흡수된다. SGLT2 억제제는 이 재흡수를 담당하는 SGLT2 수송체를 차단해 포도당을 소변으로 배출시킨다. 하루 약 70g의 포도당이 빠져나간다.
이 기전에는 인슐린이 개입하지 않는다. 포도당이 소변으로 빠져나가 혈당이 떨어지면, 몸은 이를 “당이 부족한 상황”으로 받아들인다. 그러면 인슐린 분비가 줄고 글루카곤이 올라간다. 지방 조직에서 유리지방산이 방출되고 케톤 생성이 시작된다. 여기에 SGLT2 억제제 자체가 글루카곤 분비를 약간 자극한다는 보고도 있다.
즉 혈당이 높지 않아도 내분비 환경이 DKA를 조장하는 방향으로 기울어진다. 실제로 SGLT2 억제제를 복용하면 혈중 케톤체가 평소에도 다소 높게 유지된다.
❸ 어떤 상황에서 euglycemic DKA로 진행하는가
대부분의 경우 SGLT2 억제제를 복용해도 DKA까지 진행하지는 않는다. 그러나 DKA를 촉진하는 요인이 겹치면 위험이 높아진다.
- 극단적인 저탄수화물 식사(저탄고지): 탄수화물 자체가 줄면 케톤 생성이 더 활발해진다.
- 인슐린 분비능이 많이 저하된 상태: 절대적 인슐린 결핍에 가까워지면 케톤 생성이 더 쉬워진다.
- 인슐린이나 인슐린 분비 촉진제를 갑자기 중단: 인슐린이 갑자기 줄어들면 위험이 높아진다.
- 수술이나 중증 질환: 스트레스 호르몬이 케톤 생성을 촉진한다.
- 과도한 음주: 알코올성 케토산증(AKA)과 유사한 경로가 겹친다.
임상 시나리오
40대 여성이 구역·호흡 곤란으로 내원했다. SGLT2 억제제로 최근 약을 바꿨고 극단적인 저탄수화물 식사를 병행 중이었다. 혈당은 200 mg/dL로 크게 높지 않았지만 케톤 3+, pH 감소, 심한 대사성 산증이 확인됐다. 혈당이 낮다고 DKA를 배제하지 않았기에 진단이 가능했다. 흉부 X선 정상이라고 귀가시키면 위험하다.
❹ 예방과 대응
예방: SGLT2 억제제를 복용 중인 환자가 수술을 앞두고 있다면 최소 24~48시간 전에 약을 중단한다. 수술 자체가 DKA를 조장하는 인자이므로 이 둘이 겹치는 상황을 만들지 않는 것이 원칙이다. 응급 수술이면 그 시점부터 중단하고 anion gap을 주기적으로 확인한다.
진단: 소변 케톤만으로는 충분하지 않다. 혈중 anion gap을 계산하는 것이 더 유용하다. 혈당이 높지 않아도 anion gap이 벌어져 있고 케톤이 양성이면 euglycemic DKA를 적극 의심해야 한다.
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