DVT의 치료 원칙은 항응고 치료(anticoagulation)이며, 위치에 따라 전략이 다르고 최소 3개월에서 1년 이상 유지한다.
❶ 생각해 보셨나요?
혈전이 생겼다면 당장 녹여야 한다고 생각하기 쉽다. 그런데 DVT의 일차 치료는 혈전을 즉시 제거하는 것이 아니라 더 이상 커지거나 날아가지 않도록 막는 것이다. 이 차이가 치료 전략 전체를 결정한다.
❷ 항응고 치료 — 위치에 따라 접근이 달라진다
초음파로 혈전이 확인되면 거의 동시에 항응고 치료를 시작한다.
위치는 무릎을 기준으로 나뉜다.
무릎 위(proximal): 대퇴정맥 이상까지 혈전이 있는 경우다. 심장과 가까워 폐색전증으로 날아갈 위험이 크다. 증상 유무에 상관없이 무조건 항응고 치료를 한다.
무릎 아래(distal): 의견이 엇갈린다. 폐색전증으로 이어질 가능성이 상대적으로 낮고, 저절로 호전되는 경우도 있기 때문이다. 출혈 위험이 높은 환자에서는 경과를 지켜보자는 입장이 있다. 그러나 혈전이 있다면 특별한 이유가 없는 한 항응고 치료를 하는 것이 원칙에 가깝다.
초기 치료 (처음 약 10일)
와파린(warfarin)은 처음부터 쓰지 않는다. 효과가 나타나는 데 시간이 걸리기 때문이다. 당장 혈전이 있는 상황에서는 즉각 효과를 내는 약이 필요하다.
실제로는 직접경구항응고제(DOAC) — 리바록사반(rivaroxaban), 아픽사반(apixaban) 등 — 를 주로 사용한다. 하나의 약만 먹으면 되는 편의성이 있다. 와파린을 써야 한다면, 먼저 저분자헤파린(LMWH)을 함께 쓰면서 브리징(bridging)하는 방식으로 전환한다.
장기 유지 치료
장기 치료에는 DOAC, 와파린 모두 사용 가능하다. 기간은 최소 3개월, 경우에 따라 1년 이상 유지한다. 약제 선택에서 중요한 현실적 고려 요소 중 하나는 가격이다. 장기 복용 시 DOAC의 비용 부담이 있으면 와파린을 선택하기도 한다.
❸ 출혈 위험 평가는 치료 내내 함께 한다
항응고 치료를 받는 모든 환자에서 출혈 위험도를 계산해야 한다. HAS-BLED 점수가 흔히 쓰이는 도구인데, 고혈압, 비정상적 간/콩팥 기능, 뇌졸중 과거력, 출혈 성향, 불안정한 INR, 고령(65세 이상), 다른 항혈전제나 과도한 음주 등이 항목에 포함된다.
점수가 높다고 치료를 포기하는 것이 아니라, 더 자주 모니터링하고 이상 징후를 미리 대비하는 데 활용한다.
입원이 반드시 필요한 것은 아니다
혈압과 맥박이 안정되어 있고, 출혈 위험이 낮으며, 콩팥 기능이 괜찮다면 외래에서 치료를 시작해도 된다. 무릎 위 혈전이 있고 증상이 심하거나 출혈 위험 판단이 필요한 경우에는 입원을 고려한다.
❹ 결국
series-DVT 치료의 핵심은 혈전을 즉시 없애는 것이 아니라 더 이상의 진행과 이동을 막는 것이다. 위치에 따라 전략이 다르고, 약제 선택은 효과, 편의성, 가격, 출혈 위험을 함께 고려해서 결정한다.
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