S2가 넓게 분열되어 있으면서 호흡에 따른 간격 변화가 없다면, 심방중격결손(ASD)을 가장 먼저 의심한다.
❶ 생각해 보셨나요?
S2 분열은 보통 흡기 때 더 벌어지고 호기 때 좁아진다. 이 호흡에 따른 변화는 좌심과 우심에서 서로 다른 혈류 역학이 작동하기 때문이다. 그런데 이 차이가 아예 없어진다면 어떤 이유인가.
❷ 고정 분열(fixed splitting)이란 무엇인가
호흡에 따른 P2 딜레이의 변화가 전혀 없어서, 흡기와 호기 모두에서 A2와 P2 사이의 간격이 같게 유지되는 상태다.
생리적 분열에서 흡기 때 P2가 뒤로 밀리는 이유는 흡기 시 정맥 환류가 증가해 우심실로 혈류가 더 많이 유입되기 때문이다. 그런데 만약 좌심방과 우심방 사이에 구멍이 뚫려 있다면 어떻게 될까.
❸ ASD에서 고정 분열이 생기는 이유
심방중격결손(atrial septal defect, ASD)이 있으면 좌심방과 우심방이 구멍을 통해 연결된다. 좌심방의 압력이 더 높으므로 혈액은 좌심방에서 우심방으로 지속적으로 이동한다.
이 상황에서 두 가지 효과가 겹친다.
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P2의 기저 딜레이 — 우심방으로 좌-우 단락(left-to-right shunt)을 통해 혈류가 지속적으로 유입되므로 폐동맥 혈류량이 증가해 있다. 이로 인해 P2는 평소에도 딜레이되어 있다.
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호흡에 따른 변화 소실 — 정상에서는 흡기 시 정맥 환류가 늘어나 우심으로 혈액이 더 많이 들어오지만, ASD가 있으면 좌심방과 우심방이 공통 챔버처럼 작동한다. 흡기 시 우심으로 혈액이 더 들어오면 좌심방 압력이 떨어져 단락을 통해 흐르는 혈류가 줄어드는 효과가 생긴다. 즉 흡기 때 우심으로 더 들어오는 양만큼 단락 혈류가 감소하므로, 결과적으로 우심 내 혈류량은 호흡과 무관하게 일정하게 유지된다.
따라서 P2는 항상 딜레이되어 있으면서, 호흡에 따른 변화도 없다. 이것이 wide and fixed splitting이다.
❹ 임상에서 얼마나 유용한가
솔직히 말하면, 청진만으로 ASD를 진단하는 경우는 극히 드물다. S2 분열 자체를 듣기도 어렵고, 간격을 파악하고, 거기에 호흡 변화까지 평가하는 것은 현실적으로 매우 어렵다. 실제 ASD 환자를 소급해서 청진해봐도 고정 분열을 명확하게 확인하기 어렵다는 것이 임상 경험이다.
그럼에도 이 소견을 알아두는 이유는, ASD가 의심되는 환자에서 청진 소견이 이를 뒷받침할 경우 심장초음파(echocardiography) 검사로 이어지는 단서를 제공하기 때문이다. 진단의 주역은 심장초음파이고, fixed splitting은 그 방향을 잡는 보조 소견으로 위치를 잡는다.
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