협심증의 증상을 완화하는 약과 달리, 예후를 개선하는 약은 플라크 안정화, 혈전 억제, 신경호르몬 차단을 통해 심근경색과 사망을 줄인다.
❶ 생각해 보셨나요?
협심증 환자에게 가슴 통증을 줄여주는 약을 쓰면 당연히 예후도 좋아질 것 같다. 그런데 나이트레이트(nitrate), 베타차단제, 칼슘 채널 차단제(calcium channel blocker)처럼 증상을 줄이는 약들은 실제로 사망률이나 심근경색 발생률을 낮추지 못한다. 왜 증상 완화와 예후 개선은 서로 다른 문제인가.
❷ 예후를 결정하는 것은 증상이 아니라 플라크다
협심증으로 사망하는 주된 경로는 불안정한 플라크(plaque)가 파열되어 혈전이 형성되고, 관상동맥이 급격히 막히면서 심근경색(myocardial infarction)이 발생하는 것이다. 즉 증상을 줄여도 플라크의 불안정성이 그대로라면 예후는 바뀌지 않는다.
예후를 개선하는 약은 이 경로를 세 방향에서 차단한다.
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항혈전 치료(antithrombotic therapy): 혈소판 활성화와 응고를 억제해 혈전 형성을 막는다. 아스피린은 COX-1을 억제해 트롬복산 A2(thromboxane A2) 생성을 줄이고, 클로피도그렐(clopidogrel)·티카그렐러(ticagrelor) 등 P2Y12 차단제는 ADP 수용체를 통한 혈소판 활성화를 막는다.
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스타틴(statin): LDL 콜레스테롤을 낮춰 플라크를 안정화시킨다. 관상동맥 질환이 확인된 모든 환자에게 LDL 수치에 무관하게 투여하며, 목표는 55 mg/dL 미만이다. 기저치 대비 50% 이상 감소를 동시에 달성해야 한다.
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레닌-안지오텐신 억제제(renin-angiotensin system inhibitor): 시스템 전반의 균형을 잡아 심혈관 보호 효과를 나타낸다. 단, 협심증만 있다고 해서 무조건 쓰는 것이 아니라 심부전, 고혈압, 당뇨병이 동반된 경우에 권고된다.
❸ 스타틴 치료에서 목표 수치가 까다로운 이유는 무엇인가
스타틴을 써서 LDL이 55 mg/dL 아래로 내려왔더라도, 만약 기저치가 80 mg/dL였다면 절반인 40 mg/dL 이하로 낮춰야 한다. 두 조건을 모두 만족해야 하기 때문에 기저치가 낮은 환자일수록 목표가 더 까다롭다.
급성 심근경색(acute MI) 환자는 LDL 수치에 무관하게 스타틴을 무조건 시작하는 것이 원칙이다. 스타틴으로 충분하지 않으면 에제티미브(ezetimibe)를 추가하고, 그래도 목표에 도달하지 못하면 PCSK9 억제제(PCSK9 inhibitor) 주사제를 병용한다.
레닌-안지오텐신 억제제 사용 구분
심부전·고혈압·당뇨병이 동반된 경우: Class I 권고. 이 환자들에서는 예후 개선 효과가 명확히 입증되어 있다.
베리 고위험군(very high risk)에서는 심부전·고혈압·당뇨병이 없더라도 투여를 고려할 수 있으나, 모든 협심증 환자에게 일괄 적용하는 약은 아니다.
❹ 그래서, 증상 완화 약과 예후 개선 약을 어떻게 함께 쓰는가
두 축은 서로 독립적이다. 증상 완화 약(베타차단제, CCB, 나이트레이트)은 산소 수요·공급 균형을 맞춰 통증을 없애고, 예후 개선 약(스타틴, 항혈전제, RAAS 차단제)은 사건 발생 자체를 줄인다.
스타틴과 아스피린은 증명된 관상동맥 질환이 있으면 거의 무조건 사용하는 약이다. 반면 레닌-안지오텐신 억제제는 동반 질환 여부에 따라 결정한다. 증상이 없어졌다고 예후 개선 약을 중단하면 플라크 불안정성은 그대로 남는다.
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