급성 신손상(series-AKI)의 원인은 콩팥 앞(prerenal), 콩팥 자체(intrinsic renal), 콩팥 뒤(postrenal)로 나뉘며, 임상적으로는 prerenal과 세뇨관 괴사(ATN)가 대부분을 차지한다.
❶ 생각해 보셨나요?
AKI라는 진단이 붙으면 그 다음은 무엇을 해야 할까. 크레아티닌 수치를 낮추는 것이 목표라고 생각할 수 있다. 그러나 series-AKI 진단에는 원인이 포함되어 있지 않다. 어떤 원인이든 기능 기준을 만족하면 AKI가 된다. 따라서 진단 직후의 임무는 원인 분류다.
❷ 원인을 세 구역으로 나누면 무엇이 보이는가
콩팥 기능이 떨어지는 경로는 위치에 따라 세 가지로 나뉜다.
Prerenal series-AKI는 콩팥으로 들어오는 혈류가 감소해서 생긴다. 콩팥 자체에는 구조적 손상이 없고, 혈류를 회복시키면 기능도 빠르게 돌아온다. 전체 AKI의 약 55%를 차지해 가장 흔하다.
Intrinsic renal series-AKI는 콩팥 내부 구조 자체가 손상된 경우다. 사구체(glomerulus), 혈관(vessel), 세뇨관(tubule), 간질(interstitium) 중 어디든 손상이 생기면 해당된다. 약 40%를 차지하며, 이 중 급성 세뇨관 괴사(acute tubular necrosis, ATN)가 90% 가까이를 차지한다.
Postrenal series-AKI는 콩팥에서 만들어진 소변이 요로 폐쇄(urinary tract obstruction)로 나가지 못할 때 생긴다. 소변이 쌓이면서 콩팥 기능이 떨어지는 구조다.
임상에서 가장 많이 마주치는 것은 prerenal과 ATN, 이 두 가지다.
❸ 분류가 치료 방향을 어떻게 바꾸는가
Prerenal AKI는 혈류를 되돌리는 것이 치료다. 수액을 투여하거나, 혈압을 유지하거나, 혈류를 감소시키는 약물을 조정한다. 구조적 손상이 없으므로 빠르게 회복된다.
그런데 prerenal 상태가 오래 지속되면 어떻게 될까. 혈류가 계속 부족하면 세뇨관 세포가 허혈(ischemia)을 받아 ATN으로 진행한다. 즉, 같은 환자에서 prerenal → intrinsic renal로 상태가 바뀔 수 있다. 처음의 분류가 최종 분류가 아니다.
Postrenal AKI는 콩팥 초음파에서 수신증(hydronephrosis)으로 확인할 수 있다.
분류에 도움이 되는 검사로는 소변 나트륨 배설 분율(fractional excretion of sodium, FENa)이 있다. Prerenal에서는 콩팥이 나트륨을 적극적으로 재흡수하므로 FENa가 1% 미만으로 낮게 나오고, ATN에서는 세뇨관 기능이 망가져 그냥 내보내기 때문에 높게 나온다.
❹ 치료의 공통 기반은 무엇인가
원인이 무엇이든 series-AKI 치료에서 공통적으로 중요한 것은 혈류량(volume) 유지다. 콩팥은 충분한 혈류를 받아야 일을 할 수 있고, 볼륨이 부족하면 어떤 경로로 손상이 왔든 회복이 어려워진다.
그 다음으로는 신독성(nephrotoxic) 약물 점검이다. series-AKI 환자의 복용 약물을 하나하나 검토해 콩팥에 부담이 되는 것을 제거하거나 용량을 조정한다.
전해질과 산염기 이상, 수분 과부하, 부정맥, 심낭염 같은 합병증도 모니터링이 필요하다. 이 모든 것을 통합적으로 관리하는 것이 신장내과 전문의의 역할이다. 불가피한 경우 신대체요법(RRT)을 적용한다.
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