고나트륨혈증(hypernatremia)은 혈장 Na⁺ 145 mEq/L 초과를 말하며, 원인은 크게 수분 감소와 나트륨 과잉 두 가지뿐이다. 실제 대부분은 수분 감소(탈수)이며, 소변 삼투압이 감별의 핵심 지표다.
❶ 생각해 보셨나요?
저나트륨혈증은 원인이 많고 복잡하다는 인상이 있다. 반면 고나트륨혈증은 단순해 보인다. 그런데 ICU 환자의 10%에서 발생하고 사망률이 10~48%에 달한다. 덜 흔하다고 덜 위험한 것은 아니다. 어떻게 접근해야 할까?
❷ 고나트륨혈증의 원인: 두 가지 경우
혈장 나트륨 농도 = ECF 총 나트륨 ÷ ECF 수분량
이 값이 올라가려면 수분이 줄거나 나트륨이 늘거나 둘 중 하나다.
나트륨 과잉(sodium gain): ECF 용량이 증가해 있다. 고장성 식염수나 중탄산나트륨(NaHCO₃) 용액을 의도치 않게 과다 투여한 경우(iatrogenic)에서 발생한다. 임상에서 드물다.
수분 감소(free water loss): ECF 용량이 증가하지 않은 경우로, 실제 고나트륨혈증의 대부분을 차지한다. 탈수 상태다.
탈수 상황에서 콩팥의 정상 반응
수분이 부족하면 콩팥은 소변을 최대한 농축해 수분을 아껴야 한다. 이것이 콩팥의 정상 보상 반응이다. 이 반응이 제대로 일어나고 있는지가 다음 감별의 기준이 된다.
❸ 소변 삼투압으로 원인을 가린다
탈수로 인한 고나트륨혈증을 보다 세분화하는 데 가장 유용한 지표는 **소변 삼투압(urine osmolality)**이다.
- 소변 삼투압 < 150 mOsm/kg: 콩팥이 수분을 전혀 아끼지 않고 맹물 같은 소변을 대량 배출하고 있다. 이는 ADH가 없거나 콩팥이 ADH에 반응하지 못하는 상황, 즉 요붕증(diabetes insipidus, DI) 워크업이 필요하다.
- 소변 삼투압 > 300 mOsm/kg: 소변에 용질이 많이 빠지고 있다. 삼투성 이뇨(osmotic/solute diuresis) 가능성을 생각한다. 이뇨제, 고혈당, 만니톨, 요소(urea), 방사선 조영제 등이 원인이다.
- 소변 삼투압 150~300 mOsm/kg: 두 가지를 모두 고려해야 하는 애매한 영역이다.
요붕증의 감별: 중추성 vs 신성
요붕증은 ADH가 만들어지지 않거나(중추성, central DI) 콩팥이 ADH에 반응하지 못하는(신성, nephrogenic DI) 두 가지로 나뉜다. 데스모프레신(desmopressin) 투여 후 소변 삼투압이 크게 오르면 중추성, 전혀 오르지 않으면 신성 DI다.
Water deprivation test는 이미 탈수가 있는 고나트륨혈증 환자에게 물까지 끊으면 위험해질 수 있어 잘 시행하지 않는다. 대신 데스모프레신 자극 검사나 혈중 ADH(AVP) 측정을 선호한다.
삼투성 이뇨의 원인
삼투성 이뇨란 삼투 활성 물질이 물을 끌고 소변으로 빠져나가는 것이다. 대표적 원인은 고혈당, 만니톨(뇌압 감소 목적), 요소, 방사선 조영제, 이뇨제다. 특수 상황으로는 수질성 낭종 질환(medullary cystic disease), 회복기 ATN(recovering ATN), 폐쇄 해소 후(post-obstruction) 등에서 세뇨관 기능 부전으로 삼투성 이뇨가 발생할 수 있다.
삼투성 이뇨는 저나트륨혈증도 유발할 수 있음에 주의한다. 용질이 더 빠지면 저나트륨혈증, 수분이 더 빠지면 고나트륨혈증이 된다.
❹ 결국
고나트륨혈증의 감별은 ECF 용량 평가 → 소변 삼투압 측정이라는 두 단계로 정리된다. 알고리즘을 외우기보다 원리를 이해하면 각 상황에 맞게 적용할 수 있다. 의식 장애나 신경과적 증상이 동반된 고나트륨혈증은 예후가 나쁘며, ICU에서 흔히 발생한다. 탈수 상태에서 소변 삼투압이 낮다면 콩팥이 수분을 붙잡지 못하고 있다는 신호이므로 요붕증을 반드시 배제해야 한다.
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