저나트륨혈증의 치료는 나트륨 수치 자체보다 증상 유무가 우선 기준이며, 만성이고 무증상이면 원인 교정이 원칙이고, 증상이 있으면 즉각 교정이 원칙이다.
❶ 생각해 보셨나요?
나트륨이 낮으면 생리식염수(normal saline)를 빠르게 투여해 수치를 올리면 되지 않을까. 실제로는 그렇게 단순하지 않다. 오히려 너무 빠르게 교정하면 뇌 손상이 생길 수 있고, 원인에 따라서는 나트륨을 직접 올리는 것이 치료가 아닌 경우도 있다.
❷ 만성이고 무증상이면 왜 나트륨을 직접 올리지 않는가
만성·무증상 저나트륨혈증의 치료는 원인에 대한 치료다. 나트륨이 낮아진 이유를 찾아 그 원인을 해결하는 것이 핵심이다.
원인별 접근을 정리하면 다음과 같다.
- 가성 저나트륨혈증(pseudohyponatremia): 지질이나 단백질이 과다해서 검사값이 낮게 나온 것이므로 저나트륨혈증 자체에 대한 치료는 불필요하다.
- 고혈당에 의한 고장성 저나트륨혈증: 저나트륨혈증이 아니라 당뇨 교정이 우선이다. 볼륨 부족이 동반되는 경우가 많아 노말 셀라인으로 시작하고 혈당이 안정되면 1/2 normal saline(0.45%)으로 전환한다. 저나트륨혈증에서 1/2 normal saline을 쓰는 거의 유일한 경우가 이 경우다.
- 신부전: free water 배설이 안 되는 것이 원인이므로 수분 제한이 기본이다. 신기능이 전혀 없어 수분 제한만으로 해결이 안 되고 증상도 생기면 투석으로 free water를 제거한다.
- 심부전: 심부전 치료와 수분 제한이 기본이다. 부종이 동반된 경우 loop diuretics(라식스)를 사용할 수 있다. 이때 나트륨이 낮은데 이뇨제를 쓰는 것이 역설적으로 보이지만, 목표는 혈청 나트륨 농도가 아니라 체내 총 나트륨(total body sodium)과 수분 과잉 상태를 교정하는 것이다. 실제로 이뇨제를 쓰면 나트륨이 빠르게 오르는 경우가 있어 주의 깊게 모니터링해야 한다.
- 저혈량성 저나트륨혈증: 볼륨 부족이 원인이므로 노말 셀라인으로 교정한다.
Thiazide 계열은 사용하지 않는다. Thiazide는 희석 분절에 작용해 free water retention을 일으켜 저나트륨혈증을 악화시킬 수 있다.
❸ 증상이 있으면 왜 즉각 교정이 필요한가
앞서 설명한 원인에 대한 치료 원칙은 무증상을 전제로 한다. 심한 증상이 있으면 원인과 무관하게 **3% 고장성 생리식염수(hypertonic saline)**를 직접 투여해 나트륨을 올린다.
교정이 필요한 심한 증상(severe symptoms)은 다음 여섯 가지다.
- 구토 2) 혼미(stupor) 3) 심폐기능 이상(cardiorespiratory distress) 4) 깊은 졸림(somnolence) 5) 혼수(coma, GCS ≤ 8) 6) 경련(seizure)
이 증상들은 급성 뇌부종을 시사하며, 교정하지 않으면 사망에 이를 수 있다. 구토도 단순한 위장관 증상이 아닌 신경계 응급으로 봐야 한다.
반면, 만성 저나트륨혈증에서는 세포가 시간을 두고 삼투질을 세포 밖으로 내보내며 천천히 적응해 증상이 상대적으로 경하다. 이 상태에서 나트륨을 갑자기 올리면 삼투압 차이로 세포에서 수분이 급격히 빠져나가 세포가 수축하고, **삼투성 탈수초 증후군(osmotic demyelination syndrome, ODS)**이 발생할 수 있다.
❹ 결국
저나트륨혈증 치료의 핵심은 한 문장으로 요약된다. 증상이 없으면 원인을 교정하고, 증상이 있으면 즉각 3% 생리식염수로 나트륨을 올린다. 어느 경우든 교정 속도는 천천히가 원칙이며, ODS를 막는 것이 모든 치료 결정의 중심이다.
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