tolvaptan은 V2 수용체를 차단해 자유수 배설을 촉진하는 약으로, 기존 치료에 반응이 없는 과혈량성 또는 정혈량성 저나트륨혈증에 사용된다.
❶ 생각해 보셨나요?
수분 섭취 제한(water restriction)은 저나트륨혈증의 기본 치료 중 하나다. 그런데 먹고 싶은 물을 참으라고 강요하는 것이 생각보다 매우 어렵고 환자 순응도도 낮다. 더 직접적인 방법으로 수분 과잉 자체를 해결하는 약이 있다.
❷ tolvaptan은 어떻게 ADH의 작용을 막는가
ADH(vasopressin)가 집합관 주세포(principal cell)의 V2 수용체에 결합하면 다음 과정이 진행된다.
- G단백질 → 아데닐산 시클라아제(adenylyl cyclase) 활성화 → cAMP 증가 → PKA 활성화.
- PKA가 세포 내에 있던 aquaporin-2를 세포막으로 이동시킨다.
- 물이 aquaporin-2를 통해 재흡수된다(급성 반응).
만성 자극에서는 전사(transcription) 조절을 통해 aquaporin-2 자체의 수가 늘어난다.
**tolvaptan(상품명 Samsca)**은 V2 수용체 길항제(antagonist)다. V2 수용체에 먼저 결합해 ADH의 결합을 막음으로써, aquaporin-2의 세포막 이동이 일어나지 않게 한다. 그 결과 자유수(free water) 배설이 증가하는 수분 이뇨(water diuresis)가 일어나 수분 저류가 억제되고 나트륨 농도가 올라간다.
❸ 어떤 경우에, 어떻게 사용하는가
tolvaptan은 심부전, SIADH 등 수분 저류가 문제인 저나트륨혈증에 사용된다. 그러나 기존 치료를 먼저 시도해야 한다. 수분 섭취 제한, 3% 식염수 투여, loop 이뇨제 투여를 시도했음에도 효과가 없고, 나트륨이 125 mEq/L 미만인 경우에 급여 사용이 가능하다.
용량 조절
초기 용량은 하루 1회 7.5 mg(1정 15 mg의 절반)으로 시작한다. 24시간 간격으로 반응을 보면서 15 → 30 → 60 mg으로 증량할 수 있다. 식사와 무관하게 아침에 복용한다.
사용 기간
원인에 따라 다르다. 소세포 폐암 같은 종양에서 ectopic ADH 분비로 SIADH가 생긴 경우에는 장기간 유지가 필요하다. 약물(carbamazepine, SSRI 등) 때문에 SIADH가 생겼지만 그 약을 중단할 수 없는 경우에도 장기 사용이 필요하다. 감염이나 일시적인 이벤트로 생긴 경우에는 원인이 해결되면 중단할 수 있다.
주의사항
tolvaptan은 간 독성(hepatotoxicity)이 보고되어 있어, 사용 중 간기능 검사(LFT)를 정기적으로 추적해야 한다. 기준치를 초과하면 중단해야 한다.
중단할 때는 갑자기 끊으면 다시 수분 저류가 발생하므로, **1~2주 이상에 걸쳐 격일 복용 → 3일에 한 번 복용 방식으로 테이퍼링(tapering)**한다.
❹ 저나트륨혈증 단원의 큰 그림
저나트륨혈증 평가는 삼투압 확인 → 볼륨 상태 확인 → 원인 좁히기 순서로 진행된다. 치료는 단순하다. 만성이고 무증상이면 원인 치료, 급성이고 증상이 있으면 3% 식염수로 직접 교정한다. 교정 시에는 속도를 엄격히 제한해 ODS를 예방한다. tolvaptan은 수분 저류가 만성적으로 지속되는 상황에서 기존 치료의 한계를 보완하는 선택지다.
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