저나트륨혈증의 원인을 이해하려면 신장에서 나트륨과 수분을 조절하는 세 축 — 안지오텐신 II, 알도스테론, ADH — 의 역할을 먼저 정리해야 한다.
❶ 생각해 보셨나요?
레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)와 ADH는 각각 독립적으로 이야기되는 경우가 많다. 그런데 저나트륨혈증을 보면 이 둘이 동시에 얽혀서 나온다. 각각이 정확히 어떤 역할을 하고, 어떤 자극에 의해 켜지는지 명확하지 않으면 이후 내용이 계속 흔들린다.
❷ 안지오텐신 II와 알도스테론은 언제, 어떻게 나트륨을 붙잡는가
안지오텐신 II(angiotensin II)는 혈압이 떨어졌을 때 레닌 분비를 거쳐 만들어진다. 목적은 하나다 — 나트륨을 최대한 내보내지 않는 것. 이를 위해 세 가지 방식으로 작동한다.
- 수출세동맥(efferent arteriole)을 수축시킨다. 그러면 사구체 내 압력이 올라 여과량이 늘고, 주위 모세혈관(peritubular capillary)의 압력은 낮아져 나트륨 재흡수가 용이해진다.
- 근위세뇨관, 헨레 고리, 원위세뇨관에서 나트륨을 직접 재흡수한다.
- 혈관을 수축시켜 혈관 저항을 높이고 정맥 환류를 증가시킨다.
알도스테론(aldosterone)은 안지오텐신 II에 의해 분비가 자극되며, 집합관(collecting duct)에서 나트륨을 재흡수하고 포타슘을 분비한다. 포타슘이 높아질 때도 직접 분비가 자극된다.
즉 RAAS 전체의 귀결은 ECF 볼륨을 높여 혈압을 회복하는 것이다.
❸ ADH는 언제, 어떻게 수분을 붙잡는가
ADH(항이뇨호르몬, antidiuretic hormone — vasopressin이라고도 한다)는 두 가지 상황에서 분비된다.
첫째, 혈장 삼투압이 높아질 때. 몸이 짜진 것이므로, 신장에서 자유수(free water)를 재흡수해 희석시키려 한다. 삼투압 상승에 비례해 ADH가 분비된다.
둘째, 혈압과 혈액량이 크게 떨어질 때. 이 경우는 위험 신호로, 일정 역치가 넘으면 급격히 분비가 증가한다. 이 두 패턴은 반응 형태가 다르다.
ADH의 작용 기전: 집합관 주세포(principal cell)의 V2 수용체에 결합 → G단백질과 아데닐산 시클라아제(adenylyl cyclase) 활성화 → cAMP → PKA 활성화 → 세포 내에 있던 aquaporin-2를 세포막으로 이동시킴 → 물 투과성 증가 → 자유수 재흡수.
만성 자극 시에는 전사(transcription)를 통해 aquaporin-2 자체의 수를 늘린다.
❹ 결국
RAAS는 나트륨 총량을 조절해 ECF 볼륨을 유지하고, ADH는 자유수를 조절해 삼투압(나트륨 농도)을 유지한다. 이 두 축이 저나트륨혈증의 병태생리에서 핵심으로 반복 등장한다. SIADH(부적절 ADH 분비 증후군)에서 ADH가 왜 과다하게 작동하는지, 과혈량성 저나트륨혈증에서 왜 RAAS가 켜지는지를 이해하는 토대가 여기에 있다.
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