심잡음은 혈액이 비정상적인 경로나 좁아진 통로를 통과하면서 조직과 부딪혀 나는 소리이며, 수축기에 들리는가 이완기에 들리는가만 구분해도 임상에서는 충분히 유용하다.
❶ 생각해 보셨나요?
심장 소리라고 하면 S1, S2 두 가지만 있어야 정상이라는 것은 알고 있을 겁니다. 그런데 막상 청진을 하다 보면 그 외에 다른 소리들이 들릴 때가 있죠. 이 소리들을 모두 의미있게 해석하려면 수축기 위치, 이완기 위치, 음의 성질(crescendo, decrescendo, diamond형)까지 다 구분해야 할 것 같습니다. 과연 그 모든 것을 실제 임상에서 다 써먹을 수 있을까요?
❷ 심잡음은 어떻게 만들어지는가
심장 소리는 혈액이 조직에 부딪히면서 진동이 생길 때 발생한다. 정상적으로 나는 소리는 S1과 S2뿐이다.
- S1: 심방과 심실 사이 판막(승모판, 삼첨판)이 닫히면서 나는 소리
- S2: 대동맥 판막과 폐동맥 판막이 닫히면서 나는 소리
이 두 소리 이외의 것이 들린다면, 혈액이 쓸데없이 어딘가에 부딪히고 있다는 뜻이다. 즉 혈류 흐름이 정상적이지 않음을 의미한다.
심잡음이 생기는 기전은 크게 두 가지다. 1) 판막이 충분히 닫히지 않아서 역류(regurgitation)가 생기거나, 2) 판막이나 혈관이 좁아져서(stenosis) 혈액이 좁은 통로를 통과할 때 난류(turbulence)가 발생하는 것이다. 심실 사이에 구멍(VSD)이 있거나 심방 사이에 구멍(ASD)이 있을 때도 같은 원리로 잡음이 생긴다.
❸ 수축기 잡음과 이완기 잡음 — 무엇이 들리는가
심잡음을 파악할 때 가장 중요한 구분은 수축기(systolic)에 들리는가, 이완기(diastolic)에 들리는가이다.
**수축기 잡음(systolic murmur)**이 들리는 상황:
- 심실이 수축할 때 역류가 생기는 경우 — 승모판 역류(MR), 삼첨판 역류(TR)
- 심실에서 혈액이 나가는 통로가 좁아진 경우 — 대동맥 판막 협착(AS), 폐동맥 판막 협착(PS)
- 심실 사이에 구멍이 있는 경우 — 심실중격결손(VSD)
- 심방 사이에 구멍이 있는 경우 — 심방중격결손(ASD, 삼첨판 통과 혈류 증가로 인한 잡음)
**이완기 잡음(diastolic murmur)**이 들리는 상황:
- 이완기 때 심실로 혈액이 들어오는 통로가 좁아진 경우 — 승모판 협착(MS), apex에서 diastolic rumbling murmur로 들림
- 이완기 때 대동맥에서 좌심실로 역류가 생기는 경우 — 대동맥판 역류(AR)
음의 성질(crescendo/decrescendo 여부, 위치, 타이밍 등)은 세분화된 감별에 도움이 될 수 있으나, 청진만으로 정확히 파악하기는 어렵다. 임상에서 실질적으로 유용한 것은 수축기 잡음인가 이완기 잡음인가를 구분하는 것이다.
❹ 그래서 실제로 어떻게 쓰이는가
일차 진료에서 청진 중 S1, S2 이외의 소리가 들린다면, 그 자체만으로 심장에 이상이 있을 수 있다는 신호다. 심장초음파(echocardiography) 장비가 없는 환경에서 이 신호를 잡아내는 것이 청진의 실제 역할이다.
더 나아가 수축기 잡음인지 이완기 잡음인지를 구분할 수 있다면, 어느 판막에 어떤 문제가 있는지를 좁혀갈 수 있다. 음의 성질까지 정확하게 판별하는 것은 심장내과 전문의에게도 쉽지 않으므로, 의심되는 경우에는 심장초음파로 확인하는 것이 현실적이다.
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