VSD(ventricular septal defect, 심실중격결손)에서는 수축기 내내 들리는 holosystolic murmur가 기본이지만, 동반 상황에 따라 그 성격이 달라진다.
❶ 생각해 보셨나요?
VSD라고 하면 “구멍이 뚫려 있으니 피가 새는 소리가 난다”는 것까지는 직관적으로 이해된다. 그런데 구멍이 작을수록 심잡음이 오히려 더 크게 들린다는 사실은 처음에 낯설게 느껴진다. 또 같은 VSD라도 폐동맥 고혈압이 생기면 그 잡음이 사라지기도 한다. 상황이 달라지면 들리는 소리도 달라진다.
❷ 기본형 — 왜 holosystolic murmur인가
VSD는 좌심실(LV)과 우심실(RV) 사이에 구멍이 있는 상태다. 좌심실의 압력이 우심실보다 높기 때문에, 심실이 수축하는 동안 내내 LV → RV 방향으로 혈액이 밀려 지나간다. 수축기가 시작되는 순간부터 끝날 때까지 혈류가 이어지므로 S1과 S2 사이를 가득 채우는 holosystolic murmur가 들린다.
구멍이 작을수록 통과해야 할 혈액의 압력 차는 같은데 구멍은 좁으니, 혈액이 더 빠른 속도로 빠져나간다. 속도가 빠를수록 난류(turbulence)가 심해져 소리가 크게 들린다. 구멍이 클 때보다 작을 때 잡음이 더 크게 들리는 것은 이 때문이다. 심잡음이 grade 4 이상으로 커지면 흉벽에 손을 대었을 때 진동이 만져지기도 하는데, 이를 thrill이라 한다.
❸ 동반 상황이 바뀌면 소리도 달라진다
폐동맥 고혈압이 생길 때
VSD가 있으면 혈액이 폐쪽으로 과하게 흘러들어 폐동맥 고혈압이 생길 수 있다. 폐동맥 고혈압이 심해지면 RV의 압력이 올라가고, 결국 LV와 RV 사이의 압력 차가 줄어든다. 압력 차가 없어지면 LV→RV로 혈액이 밀려갈 이유도 없어지므로, 원래 들리던 holosystolic murmur가 약해지거나 사라진다.
대신 이 상황에서는 삼첨판(tricuspid valve)에 역류가 생기며 TR(tricuspid regurgitation)에 의한 holosystolic murmur가 새로 들릴 수 있다. 소리의 성격은 비슷하지만 원인은 VSD 자체가 아니라 TR이다.
대동맥 판막 쪽에 위치한 VSD (perimembranous type)
결손이 대동맥판막 바로 아래에 있는 경우 대동맥 판막이 함께 처지거나 역류(AR, aortic regurgitation)가 동반되기 쉽다. AR이 생기면 이완기에 들리는 decrescendo murmur가 추가된다. 수축기에는 VSD로 인한 holosystolic murmur, 이완기에는 AR로 인한 decrescendo murmur가 연달아 들리기 때문에, 마치 continuous murmur처럼 이어지는 것처럼 들릴 수 있다. 그러나 진짜 continuous murmur와 달리 S2 전후에서 소리가 잠깐 끊긴다.
PS(폐동맥 협착)가 동반될 때 — Tetralogy of Fallot
VSD와 폐동맥 협착(PS, pulmonary stenosis)이 함께 있으면, 혈액이 폐쪽으로 나가기 어렵기 때문에 흐름이 수축기 중간에 막힌다. 이렇게 되면 holosystolic murmur 대신 crescendo-decrescendo 형태의 systolic ejection murmur로 바뀐다. 이것이 Tetralogy of Fallot(팔로사징후)의 상황이다.
❹ 결국
VSD에서 기본적으로 예상하는 심잡음은 holosystolic murmur다. 그러나 같은 VSD라도 폐동맥 고혈압·AR 동반·PS 동반 여부에 따라 소리의 성격, 세기, 타이밍이 모두 달라진다. 잡음을 외우는 것이 아니라, 그 순간의 혈류 방향과 압력 차를 생각하며 따져가는 것이 핵심이다.
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