심잡음의 종류는 외우는 것이 아니라, 어느 시점에 어느 방향으로 혈액이 비정상적으로 흐르는지를 추론하면 따라온다.
❶ 생각해 보셨나요?
심잡음 목록을 외워 두었다가 막상 청진기를 대면 헷갈린다. AS는 systolic ejection murmur, AR은 diastolic decrescendo murmur — 이렇게 조각조각 외운 것들이 실제로는 여러 잡음이 겹쳐 들리면 무너진다. 각 잡음의 타이밍이 왜 그렇게 결정되는지를 이해하면, 외운 것이 없어도 그 자리에서 따져낼 수 있다.
❷ 수축기 잡음 — 심실이 짜낼 때 막히거나 새는 경우
AS (대동맥판막 협착증)
심실이 수축해 대동맥으로 혈액을 내보낼 때 판막이 좁아 잘 안 열린다. 열리는 순간 ejection click이 들리고, 이후 혈액이 좁은 구멍을 통과하면서 crescendo-decrescendo 형태의 mid-systolic (ejection) murmur가 들린다. A2(대동맥판막 닫힘 소리)가 뒤로 밀려 A2P2가 붙어 들리고, 중증에서는 역전(P2A2)되기도 하는데 이를 paradoxical splitting이라 한다.
VSD (심실중격결손)
수축기 내내 LV→RV로 혈액이 밀리므로 holosystolic murmur가 들린다. 동반 상황에 따라 성격이 달라진다.
MR (승모판막 역류)
수축기에 대동맥으로만 나가야 할 혈액 일부가 좌심방으로 역류한다. 수축기 내내 역류가 일어나므로 holosystolic murmur가 들린다. 좌심방에 볼륨이 쌓였다가 이완기 초에 쏟아져 들어올 때 S3(ventricular gallop)가 들리는 것도 특징이다.
ASD (심방중격결손)
좌심방→우심방으로 혈액이 넘어가는데, 이 흐름 자체로 소리가 나는 것이 아니다. 폐로 가는 혈류가 증가하면서 폐동맥판막이 상대적으로 좁아진 것과 같은 효과가 생겨 systolic ejection murmur가 들린다. 동시에 P2가 고정적으로 뒤로 밀리는 fixed splitting이 특징이다.
Tetralogy of Fallot (팔로사징후)
VSD+PS가 함께 있으면 혈액이 폐쪽으로 나가기 어려워 흐름이 수축기 중간에 감속된다. 원래 VSD에서 예상하는 holosystolic murmur 대신 crescendo-decrescendo systolic ejection murmur가 들린다. 우심실이 비후해지면 RV와 LV 압력이 비슷해져 S2가 단일 소리로 들린다(single S2).
❸ 이완기 잡음 — 심실이 채워질 때 막히거나 새는 경우
AR (대동맥판막 역류)
이완기에 대동맥판막이 완전히 닫히지 않아 혈액이 LV로 역류한다. 이완기가 시작되는 S2 직후부터 소리가 크고 점점 작아지는 diastolic decrescendo murmur가 들린다. 이와 별개로, LV에 볼륨이 증가해 상대적인 대동맥판막 협착 효과가 생기면서 수축기에 crescendo-decrescendo murmur가 추가로 들릴 수 있다.
MS (승모판막 협착증)
이완기에 좌심방에서 좌심실로 혈액이 채워질 때 좁은 승모판막을 통과하며 diastolic rumbling murmur가 들린다. 판막이 억지로 열릴 때 나는 opening snap이 S2 직후에 먼저 들리고, 그 뒤로 rumbling이 이어진다. 심방이 수축하는 S1 직전에는 혈류가 잠깐 가속되어 잡음이 커지는 presystolic accentuation이 나타난다.
PDA (동맥관개존증)
수축기와 이완기 모두에서 대동맥 압력이 폐동맥보다 높으므로 항상 같은 방향으로 혈액이 흐른다. S2 시점에 압력 차가 가장 커서 가장 크게 들리고, 이완기로 갈수록 점점 줄어드는 continuous murmur가 들린다.
❹ 결국
각 잡음의 타이밍은 결국 “어느 시점에 어느 방향으로 비정상적인 혈류가 생기는가”로 결정된다. 수축기에 역류하거나 좁은 구멍을 빠져나가면 systolic murmur, 이완기에 역류하거나 좁은 곳을 통과하면 diastolic murmur, 압력 차가 항상 같은 방향이면 continuous murmur다. 이 원리 하나를 이해하면 개별 질환의 잡음을 그때그때 따져낼 수 있다.
▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: murmur10-vsd, murmur11-pda 연관: murmur09-asd 다음: heart03-excitation-contraction