Type 2 RTA는 중탄산염 재흡수 결함에 그치지 않고, 근위세뇨관 전체 기능이 무너지는 판코니 증후군(Fanconi syndrome) 형태로 오는 경우가 많다.
❶ 생각해 보셨나요?
근위세뇨관에서 중탄산염 재흡수만 선택적으로 망가진다고 생각하기 쉽다. 그런데 실제로는 글루코스, 아미노산, 인산, 구연산 등 여러 물질이 동시에 소변으로 빠져나오는 경우가 많다. 하나의 채널이 아니라 근위세뇨관 전체의 기능이 저하된 것이기 때문이다. 이 맥락을 알아야 Type 2 RTA의 합병증이 왜 그렇게 다양하게 나타나는지 이해할 수 있다.
❷ 중탄산염이 빠져나가는 경로와 기전
근위세뇨관에서 중탄산염은 직접 재흡수되지 않는다. 루미널 쪽에서 NHE3(소디움-수소이온 교환체)가 수소이온을 내보내면, 이 수소이온이 여과된 중탄산염과 결합해 탄산(H₂CO₃)이 되고, 이것이 탄산탈수효소(carbonic anhydrase) 4에 의해 CO₂와 H₂O로 분해된다. CO₂가 세포 안으로 들어와 탄산탈수효소 2에 의해 다시 중탄산염으로 재생성되고, 이것이 혈액으로 나간다. 이 과정에서 **NBC1(소디움-중탄산염 공동수송체)**이 중탄산염을 기저외측막(basolateral membrane)으로 내보내는 역할을 한다.
Type 2 RTA에서 결함이 생기는 지점은 NBC1이거나, 탄산탈수효소 2이거나, 두 가지 모두일 수 있다. 어느 지점이 막혀도 중탄산염 재흡수 경로 전체가 작동하지 않는다. 결과적으로 여과된 중탄산염이 재흡수되지 못하고 원위로 쏟아진다. 이것이 소변으로 빠져나가 산증이 생긴다(중탄산염뇨, bicarbonaturia).
❸ 그렇긴 하지만, 원위 기능은 살아 있어 산증이 Type 1보다 덜 심하다
중탄산염이 빠져나가도 원위세뇨관에서의 산 배설 기능은 유지된다. 이 때문에 두 가지 완화 기전이 작동한다.
첫째, 혈중 중탄산염 농도가 낮아질수록 여과되는 양 자체가 줄어들어 어느 순간 재흡수와 손실 사이에 새로운 평형이 형성된다. 산증이 계속 심화되지 않고 어느 선에서 안정된다. 혈중 중탄산염은 14~20 mEq/L 수준에서 머문다.
둘째, 원위에서 산 배설이 가능하므로 소변 pH는 가변적이다. 중탄산염이 왕창 쏟아질 때는 소변이 알칼리성이 되지만, 혈중 중탄산염이 충분히 떨어진 안정기에는 원위 산 배설 덕분에 소변 pH가 5.3 아래로 내려갈 수 있다. Type 1에서는 이것이 불가능하다.
진단은 중탄산염 부하 검사(bicarbonate loading test)로 확인한다. 중탄산염을 정맥으로 주입했을 때 소변으로의 분획 배설량(fractional excretion of bicarbonate)이 15% 이상이면 Type 2 RTA로 확진한다. 정상이라면 몸이 이 중탄산염을 아껴 쓸 텐데, 여기서는 그냥 흘려보낸다.
❹ 결국 근위세뇨관이 무너지면 전해질 전체가 무너진다
근위세뇨관 기능 전체가 저하되면 중탄산염뿐 아니라 여러 전해질과 영양소도 함께 손실된다.
- 저칼륨혈증: 중탄산염이 원위로 쏟아지면 루미널 음전위가 형성되어 포타슘이 세뇨관 내강으로 끌려나온다. 또한 유량 증가로 maxi-K 채널을 통한 포타슘 분비가 늘어난다.
- 저인산혈증: NPT2A(소디움-인산 공동수송체)가 제대로 작동하지 않아 인산이 소변으로 빠진다.
- 고칼슘뇨증 및 골질환: 대사성 산증 → 뼈에서 칼슘 유리 → TRPV5 기능 저하 → 칼슘 재흡수 감소 → 소변 칼슘 증가. 인 부족과 비타민 D 활성화 장애(근위세뇨관 미토콘드리아에 있는 1α-hydroxylase 손상)까지 겹쳐 구루병(rickets)이나 골연화증(osteomalacia)이 생긴다.
단, Type 2에서는 근위세뇨관 기능 저하로 구연산 재흡수도 안 되어 소변 구연산이 많다. 구연산은 칼슘과 결합해 요석 형성을 억제한다. 그래서 고칼슘뇨증이 있어도 Type 2에서는 요석이 비교적 드물다. 이 점은 Type 1과 구분되는 중요한 특징이다.
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