Type 1 RTA는 원위세뇨관에서 산 배설이 완전히 차단되어 산증이 심하고, 구연산 재흡수 증가로 요석이 잘 생기며, 치료 전에 저칼륨혈증을 먼저 교정해야 한다.
❶ 생각해 보셨나요?
신세뇨관 산증 중에서 가장 유명한 것이 Type 1이다. 그런데 “원위에서 산 배설이 안 된다”는 한 줄 설명으로는 왜 저칼륨혈증이 생기는지, 왜 요석이 생기는지, 왜 알칼리 치료 전에 칼륨을 먼저 잡아야 하는지 연결이 안 된다. 기전이 연결되어야 임상 양상이 하나의 그림으로 이해된다.
❷ 원위에서 산 배설이 막히면 어떤 일이 생기는가
Type 1 RTA의 결함은 집합관 개재세포(intercalated cell)의 H⁺-ATPase 기능 손상이다. 이 채널이 ATP를 써서 수소이온을 루미널 쪽으로 내보내는데, 이것이 작동하지 않는다. 수소이온이 혈액에 계속 쌓이고, 이를 완충하던 중탄산염이 소모되어 혈중 HCO₃⁻가 심하게 감소한다(종종 10 mEq/L 미만). Type 2에서는 원위 산 배설이 살아 있어 어느 선에서 평형이 생기지만, Type 1에서는 그 보완 기전 자체가 없다. 소변 pH는 항상 5.5를 넘는다.
저칼륨혈증은 전기적 중성 유지 원칙으로 설명된다. 수소이온이 분비되어야 할 자리에서 분비가 막히면, 같은 일가 양이온인 포타슘이 대신 ROMK와 maxi-K 채널을 통해 소변으로 분비된다. 소디움은 세뇨관에서 능동적으로 분비되는 채널이 없어 이 역할을 맡을 수 없다.
원인으로는 쇼그렌 증후군(Sjögren syndrome) 같은 자가면역 질환이 대표적이다. 쇼그렌 환자가 피로나 구갈을 호소하며 ABG와 전해질을 검사했을 때 Type 1 RTA가 발견되는 경우가 흔하다.
❸ 요석이 잘 생기는 이유 — Type 2와의 핵심 차이
Type 1에서는 대사성 산증 → 뼈에서 칼슘 유리 + TRPV5 기능 저하 → 소변 칼슘 증가(고칼슘뇨증, hypercalciuria)가 생긴다. 여기까지는 Type 2와 같다. 그런데 결정적 차이가 있다.
Type 2에서는 근위세뇨관 기능 저하로 구연산(citrate) 재흡수도 안 되어 소변 구연산이 많다. 구연산은 칼슘과 결합해 요석 형성을 억제한다. 그래서 Type 2에서는 고칼슘뇨증이 있어도 요석이 잘 안 생긴다.
반면 Type 1에서는 근위세뇨관 기능이 온전하다. 오히려 산증 상태에서 NADC1(소디움-구연산 공동수송체)의 발현과 활성이 증가해, 구연산이 더 많이 재흡수된다. 소변 구연산이 감소하면 칼슘을 붙잡아 줄 물질이 없다. 칼슘은 소변에 많고 구연산은 적으니, 요석과 신석회화(nephrocalcinosis)가 잘 생긴다. Type 1 RTA의 증례에서는 요석 병력이 빠지지 않는다.
❹ 치료에서 알칼리보다 칼륨을 먼저 잡는 이유
치료의 우선순위가 직관과 반대다. 산증 질환이니 알칼리 보충이 먼저일 것 같지만, 저칼륨혈증이 심하면 칼륨 교정을 먼저 해야 한다.
이유는 두 가지다.
- 중탄산염을 주면 저칼륨혈증이 더 심해진다. 알칼리를 투여하면 원위 유량이 늘고 루미널 음전위가 커져 포타슘이 더 빠져나간다.
- 알칼리 투여 시 포타슘이 세포 안으로 이동한다. 세포 외 수소이온이 중화되면 세포 안에서 수소이온이 바깥으로 나오려 하고, 이때 포타슘이 세포 안으로 들어간다. 혈중 포타슘이 급격히 내려가 부정맥이 생길 수 있다.
따라서 1) 포타슘 교정 먼저, 2) 알칼리(소디움 구연산 또는 소디움 중탄산염) 투여 순서로 진행한다. 소디움 구연산이 소디움 중탄산염보다 선호되는 이유는 위산과 반응해 CO₂ 가스를 대량 발생시키는 부작용을 피하기 위해서다. 구연산은 흡수 후 체내에서 점진적으로 중탄산염 세 개로 전환된다.
치료 후에는 골질환, 성장 지연, 요석 형성 감소가 모두 호전된다.
영상으로 더 깊이 보고 싶다면: ▶ 영상으로 보기 (멤버십)
선행: rta02-overview 연관: rta03-type2-proximal, ab06-metabolic-acidosis 다음: rta04-type2-case