당뇨병성 신증에서 콩팥 보호 효과가 입증된 약제는 레닌-안지오텐신계(renin-angiotensin system) 억제제였으나, SGLT2 억제제가 그 효과를 추가로 입증하며 선택지가 확장되었다.
❶ 생각해 보셨나요?
당뇨병으로 콩팥이 손상되기 시작하면 이를 막을 방법이 있을까. 혈당을 잘 조절하는 것은 기본이지만, 그것 외에 의사가 선택할 수 있는 약제는 오랫동안 매우 제한적이었다.
❷ 레닌-안지오텐신계 억제제가 먼저 입증되었다
당뇨병의 미세혈관 합병증 중 하나인 당뇨병성 신증은 콩팥 기능을 점차 떨어뜨려 결국 투석까지 이어질 수 있다. 이를 늦추기 위한 약제로 오랫동안 두 가지 계열이 핵심으로 쓰여 왔다.
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혈당 조절 — 기본이자 가장 중요한 원칙이다. 신증이 진행된 환자에서 혈당 조절의 중요성은 일반 당뇨 환자보다 더 강조된다.
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레닌-안지오텐신계(RAS) 억제제 — 안지오텐신 전환효소 억제제(ACE inhibitor)와 안지오텐신 수용체 차단제(ARB)가 여기에 해당한다. 이 약제들은 고혈압 치료제이지만 당뇨병성 신증 환자에서 콩팥 보호 효과가 임상적으로 입증되어 있다. 고혈압이 동반된 당뇨병성 신증 환자에서는 사실상 반드시 사용해야 하는 약제이며, 혈압이 정상이더라도 콩팥 보호 목적으로 사용한 연구 결과도 있다(현재 가이드라인에서 일반적으로 권고하지는 않는다).
이 두 가지 외에는 콩팥 보호를 위한 특별한 수단이 없었다.
❸ SGLT2 억제제가 세 번째 선택지로 추가되었다
2019년 6월, New England Journal of Medicine에 발표된 연구에서 SGLT2 억제제 계열의 카나글리플로진(canagliflozin)이 당뇨병성 신증 환자에서 콩팥 손상의 위험도를 위약 대비 30% 낮추는 것으로 확인되었다. 해당 연구의 대상 환자들은 이미 혈당 조절과 RAS 억제제를 사용하고 있는 상태였으며, 그 위에 SGLT2 억제제를 추가했을 때 추가적인 콩팥 보호 효과가 나타난 것이다.
SGLT2 억제제는 콩팥 세뇨관에서 포도당 재흡수를 담당하는 수송체(SGLT2)를 억제하여 포도당을 소변으로 배출시키는 약제다. 혈당을 낮추는 동시에 체중 감소와 심혈관 보호 효과도 알려져 있다. 여기에 콩팥 보호 효과까지 추가로 확인되면서, 당뇨병성 신증 환자에서의 위치가 더욱 중요해졌다.
GLP-1 수용체 작용제도 콩팥 보호 가능성이 제기되고 있으나, 해당 연구 시점 기준으로 아직 SGLT2 억제제만큼 확실하게 정립되지는 않은 상태다.
❹ 그래서
혈당 조절 + RAS 억제제 + SGLT2 억제제, 이 조합이 당뇨병성 신증 환자에서 콩팥을 지키기 위한 현재의 핵심 전략이다. 다만 SGLT2 억제제는 콩팥 기능이 충분히 유지되어야 효과가 있다. 이미 GFR이 많이 떨어진 상태라면 사용 가능한 약제가 달라진다.
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